Stratégies de dosage alternatives pour antibiotiques intraveineux dans le traitement des infections graves

Les antibiotiques intraveineux (dans la veine) sont utilisés pour traiter les infections bactériennes graves.  Actuellement, le mode le plus courant d'administration d'antibiotiques intraveineux est la perfusion intermittente, dans laquelle un antibiotique est perfusé à un patient pendant 30 minutes à 1 heure plusieurs fois par jour pendant toute la durée du traitement. Afin d'optimiser l'efficacité et potentiellement la sécurité de ces antibiotiques, des stratégies alternatives de dosage ont été étudiées. Une stratégie proposée consiste à administrer les antibiotiques intraveineux par perfusions continues ou prolongées sur 3 à 24 heures.

Vingt-neuf essais randomisés incluant plus de 1 600 patients ont été examinés afin d'étudier les effets de la perfusion continue d'antibiotiques versus la perfusion intermittente.  Lorsque l'on considère la mortalité, la récidive de l'infection, la guérison clinique, la surinfection après le traitement et les problèmes de sécurité, il n'existe aucune différence entre les deux stratégies de dosage.

Les auteurs concluent qu'étant donné que la perfusion continue d'antibiotiques ne présente aucun avantage par rapport à la perfusion intermittente standard, on ne peut pas recommander l'adoption à grande échelle de la perfusion continue d'antibiotiques.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y avait pas de différence dans la mortalité, la récidive de l'infection, la guérison clinique, la surinfection post-traitement et les critères de sécurité lorsque l'on comparait la perfusion continue d'antibiotiques par voie intraveineuse à la perfusion intermittente traditionnelle.  Cependant, les larges intervalles de confiance laissent penser que l'on ne peut pas exclure des effets bénéfiques ou néfastes pour certains critères de résultat. Par conséquent, les données actuelles ne suffisent pas pour recommander l'adoption généralisée de la perfusion continue d'antibiotiques à la place de la perfusion intermittente.  Il y a besoin de nouveaux et vastes essais prospectifs randomisés, avec compte-rendu systématique et complet des mesures de résultat cliniques, et menés avec des études pharmacocinétiques et pharmacodynamiques simultanées dans des populations particulières, afin de déterminer si l'adoption de la perfusion continue d'antibiotiques est justifiée dans certaines circonstances.

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Contexte: 

Les antibiotiques intraveineux à large spectre sont indiqués pour le traitement des infections sévères.  Cependant, l'émergence d'infections causées par des organismes résistant à de multiple médicaments, en conjonction avec un manque de nouveaux antibiotiques, a amené à rechercher des stratégies alternatives de dosage afin d'améliorer l'efficacité clinique et la tolérabilité. Afin d'optimiser les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des antibiotiques, la perfusion continue d'antibiotiques a été comparée à la perfusion intermittente d'antibiotiques traditionnelle.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité et l'innocuité cliniques de l'administration intraveineuse continue d'antibiotiques dépendants de la concentration et dépendants du temps à l'administration intraveineuse intermittente traditionnelle chez les adultes atteints de graves infections bactériennes aiguës.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les recherches réalisées dans les bases de données électroniques ci-après datent de septembre 2012 : Le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les blessures, le registre central Cochrane des essais contrôlés (The Cochrane Library), MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP), CINAHL, ISI Web of Science : Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), ISI Web of Science : Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S). Nous avons également recherché des essais terminés ou en cours dans les références bibliographiques de tout document pertinent, l'Internet et le registre d'essais www.clinicaltrials.gov.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés sur des adultes atteints d'une infection bactérienne nécessitant un traitement antibiotique par voie intraveineuse, et comparant la perfusion continue d'antibiotiques à la perfusion intermittente. Les antibiotiques dépendants du temps et ceux dépendants de la concentration ont été pris en considération.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs indépendants ont effectué l'extraction de données pour les études incluses.  Toutes les données ont été recoupées et les désaccords résolus par consensus.  Une analyse en intention de traiter a été réalisée à l'aide d'un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Vingt-neuf études répondaient aux critères d'inclusion, avec un total combiné de plus de 1 600 patients. La majorité des études incluses ont été jugées à risque incertain ou élevé de biais concernant la génération de la séquence de randomisation, l'assignation secrète, le masquage, la gestion des données de résultat incomplètes, le compte-rendu sélectif de résultats et d'autres éléments pouvant mettre en cause la validité. Aucune étude n'a été jugée à faible risque de biais pour tous les éléments de qualité méthodologique évalués. Il n'y avait pas de différence dans la mortalité toutes causes (n = 1241 ; RR 0,89 ; IC à 95% 0,67 à 1,20 ; p = 0,45), la récidive de l'infection (n = 398 ; RR 1,22 ; IC à 95% 0,35 à 4,19 ; p = 0,76), la guérison clinique (n = 975 ; RR 1,00 ; IC à 95% 0,93 à 1,08 ; p = 0,98) et la surinfection post-traitement (n = 813 ; RR 1,08 ; IC à 95% 0,60 à 1,94 ; p = 0,79).  Il n'y avait aucune différence pour les critères de sécurité, notamment les événements indésirables (n = 575 ; RR 1,02 ; IC à 95% 0,94 à 1,12 ; p = 0,63), les événements indésirables graves (n = 871 ; RR 1,36 ; IC à 95% 0,80 à 2,30 ; p = 0,26) et l'abandon en raison d'effets indésirables (n = 871 ; RR 2,03 ; IC à 95% 0,52 à 7,95 ; p = 0,31).  Une différence a été observée dans les analyses en sous-groupes de la guérison clinique chez les patients septiques versus non-septiques, la perfusion intermittente d'antibiotiques étant préférable pour la guérison clinique des patients septiques. Cependant, cet effet n'était pas uniforme entre les analyses à effets aléatoires et celles à effets fixes. Aucune différence n'a été observée dans les analyses de sensibilité effectuées.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.