Les soins d'hygiène bucco-dentaire chez les patients gravement malades pour prévenir la pneumonie sous ventilation assistée

Problématique de la revue

Quels sont les effets des soins d'hygiène bucco-dentaire sur l'incidence de la pneumonie sous ventilation assistée chez les patients gravement malades sous ventilation mécanique hospitalisés dans des unités de soins intensifs (USI)? Notre objectif était de résumer l'ensemble des recherches pertinentes disponibles afin d'identifier des soins probants pour ces patients vulnérables.

Contexte

Les personnes gravement malades, qui peuvent être inconscientes ou endormies pendant leur traitement en services de soins intensifs, doivent généralement disposer de machines d'assistance respiratoire (ventilateurs). Si elles sont utilisées pendant une durée supérieure à 48 heures, ces machines peuvent provoquer une PVA. Une PVA est une complication potentiellement grave touchant ces patients qui sont déjà gravement malades.

Les soins d'hygiène bucco-dentaire au moyen de solutions de bain de bouche, d'un gel, ou d'une brosse à dents associés à l'aspiration des sécrétions, peuvent réduire les risques de PVA chez ces patients.

Caractéristiques de l’étude

Cette revue des études a été réalisée par Cochrane Oral Health et les preuves sont à jour jusqu'au 17 décembre 2015.

Nous avons inclus 38 études, mais seulement quelques-unes de celles-ci (13 %) étaient correctement réalisées et décrites.

Toutes se sont déroulées dans des USI hospitalières. Au total, 6016 participants ont été aléatoirement assignés à un traitement. Ces derniers étaient gravement malades et nécessitaient une aide du personnel soignant pour leurs soins d'hygiène bucco-dentaire. Si la plupart des études n’impliquaient que des adultes, trois études portaient sur les enfants et une portait sur les nouveaux-nés.

Nous avons regroupé les études en quatre principales comparaisons.

1. Solution de bain de bouche ou gel antiseptique à base de chlorhéxidine comparé(e) à un placebo (traitement dépourvu de chlorhéxidine, son ingrédient actif) ou à des soins standard (avec ou sans brossage des dents).
2. Brossage des dents comparé à l'absence de brossage des dents (avec ou sans chlorhéxidine).
3. Brossage électrique des dents comparé à un brossage manuel des dents.
4. Soins bucco-dentaires comparés à d'autres solutions.

Principaux résultats

Nous avons trouvé des preuves de haute qualité indiquant que la chlorhexidine, soit sous la forme d'une solution de bain de bouche ou de gel, réduit le risque de PVA de 24 % (risque de base) à 18 %. Pour chaque 17 personnes ventilées pendant plus de 48 heures en soins intensifs, les soins d'hygiène bucco-dentaires incluant de la chlorhexidine éviteront à une personne de développer une PVA. Cependant, nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que les soins d'hygiène bucco-dentaires avec de la chlorhexidine mènent à une différence au niveau du nombre de patients mourant en USI, ou du nombre de jours sous ventilation mécanique ou du nombre de jours en USI.

Nous avons uniquement des preuves limitées concernant les effets du brossage des dents (avec ou sans antiseptiques) et des soins bucco-dentaires sans brossage des dents (avec ou sans antiseptiques) sur le risque de développer une PVA. Trois études ont montré quelques faibles preuves indiquant une diminution des PVA avec les bains de bouche à la povidone iodée (un autre antiseptique) par rapport à un placebo/une solution saline. Quatre études ont montré des preuves limitées indiquant une diminution des PVA avec un rinçage au moyen d'une solution saline par rapport à des frottis au moyen d'une solution saline.

Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer si les interventions évaluées dans les études étaient associées à des effets secondaires indésirables.

Qualité des preuves

Les preuves présentées étaient limitées par la manière dont les études incluses ont été réalisées et documentées. Seulement 13 % des études étaient bien réalisées et bien décrites. Pour un certain nombre de résultats, il n'y avait pas suffisamment d'informations pour pouvoir tirer des conclusions fiables.

Conclusions des auteurs: 

Les SHBD incluant une solution de bain de bouche ou un gel à base de chlorhéxidine réduisent le risque de développer une pneumonie sous ventilation assistée chez des adultes gravement malades de 24% à environ 18%. Toutefois, il n'existe aucune preuve d'une différence pour les résultats concernant la mortalité, la durée de la ventilation mécanique ou la durée de l'hospitalisation en SSI. Il n'existe aucune preuve selon laquelle des SHBD incluant des antiseptiques et un brossage des dents seraient différents des SHBD uniquement composés d’antiseptiques et des preuves peu probantes suggèrent qu'une solution de bain de bouche à base de povidone iodée serait plus efficace qu'une solution saline à réduire la PVA. Il existe des preuves insuffisantes pour déterminer si un brossage électrique des dents ou des solutions de soins bucco-dentaire permettent de réduire la PVA. Il n'y avait pas non plus suffisamment de preuves pour déterminer si les interventions évaluées dans les études étaient associées à des effets secondaires indésirables.

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Contexte: 

La pneumonie sous ventilation assistée (PVA) est une pneumonie qui se développe chez des personnes ayant été placées sous ventilation mécanique pendant au moins 48 heures. Une PVA est une complication potentiellement grave touchant ces patients qui sont déjà gravement malades. Des soins d'hygiène bucco-dentaire (SHBD) utilisant ou combinant une solution de bain de bouche, un gel, une brosse à dent avec une aspiration des sécrétions, peuvent réduire les risques de PVA chez ces patients.

Objectifs: 

Évaluer les effets des soins d'hygiène bucco-dentaire sur l'incidence de la pneumonie sous ventilation assistée chez les patients gravement malades sous ventilation mécanique hospitalisés dans des unités de soins intensifs (USI).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques suivantes : le registre Cochrane des essais sur la Santé Bucco-dentaire (jusqu'au 17 décembre 2015), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane, 2015, numéro 11), MEDLINE Ovid (de 1946 jusqu'au 17 décembre 2015), Embase Ovid (de 1980 jusqu'au 17 décembre 2015), LILACS BIREME Virtual Health Library (de 1982 jusqu'au 17 décembre 2015), EBSCO CINAHL (de 1937 jusqu'au 17 décembre 2016), Chinese Biomedical Literature Database (de 1978 jusqu'au 14 janvier 2013), China National Knowledge Infrastructure (de 1994 jusqu'au 14 janvier 2013), la base de données Wan Fang (de janvier 1984 jusqu'au 14 janvier 2013) et la base de données VIP (de janvier 2012 jusqu'au 4 mai 2016). Nous avons consulté ClinicalTrials.gov et le World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform pour les essais en cours jusqu'au 17 décembre 2015. Nous n'avons placé aucune restriction concernant la langue ou la date de publication lors des recherches dans les bases de données électroniques.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) évaluant les effets des SHBD (au moyen de solutions de bain de bouche, de frottis, de brosses à dents ou les interventions combinées) chez les patients gravement malades sous ventilation mécanique pendant au moins 48 heures.

Recueil et analyse des données: 

Au moins deux auteurs de la revue ont, de manière indépendante, extrait les données et évalué les risques de biais des études incluses. Nous avons contacté des auteurs d'études pour obtenir des informations supplémentaires. Nous avons combiné les données des essais examinant des interventions et des critères de jugement similaires. Nous avons rapporté les risques relatifs (RR) pour les résultats dichotomiques et les différences moyennes (DM) pour les résultats continus, en utilisant des modèles à effets aléatoires, sauf s'il y avait moins de quatre études.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 38 ECR (6016 participants). Il y avait quatre principales comparaisons : les bains de bouche ou les gels à la chlorhexidine (CHX) par rapport à un placebo/aux soins habituels ; le brossage des dents par rapport à l'absence de brossage des dents ; le brossage des dents avec des brosses à dents électriques par rapport au brossage manuel ; et des comparaisons entre différentes solutions pour les soins bucco-dentaires. Nous avons évalué le risque de biais global comme étant faible dans cinq essais (13 %), élevé dans 26 essais (68 %), et incertain dans sept essais (18 %). Nous n'avons pas considéré le risque de biais comme étant grave lors de l'évaluation de la qualité des preuves (GRADE) pour l'incidence de la PVA, mais nous avons rabaissé les autres critères de jugement pour les risques de biais.

Des preuves de haute qualité issues de 18 ECR (2451 participants, dont 86 % d'adultes) montrent que les bains de bouche ou le gel à la CHX dans le cadre des SHBD, réduisent le risque de PVA par rapport à un placebo ou aux soins habituels de 24 % (risque de base) à environ 18 % (RR 0,75, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,62 à 0,91, P = 0,004, I 2= 35 %). Cela équivaut à un nombre de sujets à traiter pour obtenir un résultat bénéfique supplémentaire (NSTb) de 17 (IC à 95 % 9 à 50), ce qui signifie que pour chaque 17 patients ventilés en soins intensifs recevant des SHBD à base de chlorhexidine, une PVA serait évitée. Il n'existe aucune preuve indiquant une différence entre la CHX et un placebo/les soins standards au niveau de la mortalité (RR 1,09, IC à 95 % 0,96 à 1,23, P = 0,20, I 2= 0 %, 14 ECR, 2014 participants, preuves de qualité modérée), de la durée de la ventilation mécanique (DM -0,09 jours, IC à 95 % -1,73 à 1,55 jours, P = 0,91, I 2= 36 %, cinq ECR, 800 participants, preuves de faible qualité), ou de la durée de séjour en unité de soins intensifs (USI) (DM 0,21 jours, IC à 95 % -1,48 à 1,89 jours, P = 0,81, I 2= 9 %, six ECR, 833 participants, preuves de qualité modérée). Il n'existe pas suffisamment de preuves pour déterminer l'effet de la CHX sur la durée du traitement systémique à base d'antibiotiques, les indices de santé bucco-dentaire, les préférences des soignants ou les coûts. Seules deux études ont rapporté des effets indésirables et ces derniers étaient légers avec une fréquence similaire dans les groupes CHX et témoins.

Nous ne sommes pas certains des effets du brossage des dents (avec ou sans antiseptiques) sur la PVA (RR 0,69, IC à 95 % 0,44 à 1,09, P = 0,11, I 2= 64 %, cinq ECR, 889 participants, preuves de très faible qualité) et sur la mortalité (RR 0,87, IC à 95 % 0,70 à 1,09, P = 0,24, I 2= 0 %, cinq ECR, 889 participants, preuves de faible qualité) par rapport à des SHBD sans brossage des dents (avec ou sans antiseptiques). Il n'existe pas suffisamment de preuves pour déterminer si le brossage des dents affecte la durée de la ventilation mécanique, la durée du séjour en USI, l'utilisation d'un traitement antibiotique systémique, les indices de santé bucco-dentaire, les effets indésirables, les préférences des soignants ou les coûts.

Un seul essai (78 participants) a comparé l'utilisation d'une brosse à dent électrique par rapport à l'utilisation d'une brosse à dents manuelle, et celui-ci a fourni des preuves insuffisantes pour déterminer l'effet sur n'importe lequel des résultats de cette revue.

Quinze essais ont comparé diverses autres solutions pour les soins bucco-dentaires. Il existe très peu de preuves indiquant que les bains de bouche à la povidone iodée sont plus efficaces qu'une solution saline/un placebo (RR 0,69, IC à 95 % 0,50 à 0,95, P = 0,02, I2= 74 %, trois études, 356 participants, risque élevé de biais), et que le rinçage au moyen d'une solution saline est plus efficace que des frottis au moyen d'une solution saline (RR 0,47, IC à 95 % 0,37 à 0,62, P < 0,001, I2= 84 %, quatre études, 488 participants, risque de biais élevé) pour réduire la PVA. En raison de variations au niveau des comparaisons et des résultats entre les essais, il n'existe pas suffisamment de preuves concernant les effets d'autres solutions pour les soins bucco-dentaires.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.