Traitements de la maladie induite par le BCG chez les enfants

Le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est un vaccin contre la tuberculose largement utilisé, dérivé d'une souche non infectieuse du bacille de la tuberculose bovine (Mycobacterium bovis) et principalement administré aux jeunes enfants. Habituellement, la seule réaction indésirable au vaccin est une ulcération localisée au site d'injection, pouvant laisser une petite cicatrice.

Très rarement, cependant, en particulier chez les enfants dont le système immunitaire est affaibli, le vaccin peut provoquer des effets secondaires plus graves. Il s'agit notamment d'infections locales au site d'injection, qui peuvent se propager dans les ganglions lymphatiques, provoquant une lymphadénopathie, et dans les os, ce qui peut même engager le pronostic vital. Ces réactions indésirables au vaccin BCG constituent un risque particulier pour les enfants infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), chez lesquels la pathologie est connue en tant que syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire associé au BCG (BCG-IRIS).

Dans de nombreux cas, les infections disparaissent sans aucune intervention, mais les traitements peuvent inclure l'administration d'antibiotiques par voie orale, une aspiration à l'aiguille, un drainage de l'abcès et l'ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques infectés. Cette revue a été menée pour tenter de déterminer l'efficacité de ces différents traitements.

La revue n'a trouvé aucune preuve d'un quelconque bénéfice de l'administration d'antibiotiques par voie orale pour traiter une maladie induite par le BCG, locale ou régionale. Chez les patients atteints d'une lymphadénopathie avec formation d'un abcès, la seule intervention se révélant bénéfique a été l'aspiration à l'aiguille des abcès avec ou sans injection locale de l'antibiotique isoniazide.

Sur la base de ces résultats, les auteurs de la revue recommandent une approche attentiste avec des visites de suivi pour les réactions mineures et les lymphadénopathies sans abcès. Pour les lymphadénopathies avec formation d'un abcès, pouvant provoquer détresse et inconfort, ils recommandent une aspiration à l'aiguille. Toutefois, cette revue repose sur seulement cinq études, qui ont toutes été évaluées comme fournissant des preuves de qualité faible ou très faible. En conséquence, les auteurs concluent qu'il existe un besoin urgent d'études supplémentaires et de meilleure qualité sur les moyens de prévenir et de traiter la maladie induite par le BCG, en particulier l'IRIS associé au BCG.

Conclusions des auteurs: 

Il est difficile de savoir si les antibiotiques oraux (isoniazide, érythromycine ou une association d'isoniazide et de rifampicine) sont efficaces pour la résolution de la maladie induite par le BCG. La plupart des lymphadénites non suppurées se résolvent sans traitement en l'espace de 4 à 6 mois. Les patients atteints de lymphadénite abcédante pourraient bénéficier d'une aspiration à l'aiguille et il est vraisemblable qu'une instillation locale d'isoniazide pourrait raccourcir le délai de rétablissement. Les études incluses étaient généralement petites et pourraient être mieux conduites. D'autres recherches devraient évaluer l'utilisation de l'aspiration à l'aiguille et de l'instillation locale d'isoniazide dans les ganglions lymphatiques fluctuants. Des mesures thérapeutiques et préventives chez les nourrissons infectés par le VIH pourraient être importantes, étant donné le risque plus élevé de résultats négatifs dans ce groupe.

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Contexte: 

Le BCG (bacille de Calmette-Guérin) est un vaccin vivant atténué contre la tuberculose, systématiquement administré à la naissance dans le cadre du programme élargi de vaccination dans le monde de l'Organisation mondiale de la santé. Administré par voie intradermique, il peut provoquer des réactions indésirables, y compris des manifestations locales, régionales, distantes et disséminées susceptibles d'occasionner une détresse parentale. Plus rarement, il peut provoquer une maladie grave et même la mort. Parmi les patients atteints de pathologies immunodépressives, telles que l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le taux de complications est plus élevé.

Objectifs: 

Évaluer les effets de différentes interventions pour le traitement de la maladie induite par le BCG chez les enfants.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les bases de données suivantes ont été examinées : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), publiés dans The Cochrane Library (The Cochrane Library 2012, Numéro 4) ; MEDLINE (de 1966 à novembre 2012) ; EMBASE (de 1947 à novembre 2012) ; et LILACS (de 1980 à novembre 2012). Le méta-registre des essais contrôlés (mREC) et le portail de recherche de l'OMS sur les essais cliniques. Les actes de conférence pour rechercher des résumés pertinents et les experts concernés ont également été contactés pour identifier des études. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant toute modalité de traitement médical ou chirurgical de la maladie induite par le BCG chez les enfants.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué les titres, appliqué des critères d'inclusion, et évalué le risque de biais des études de manière indépendante. Les principaux critères de jugement étaient le taux d'échec des traitements pour tous les types de complications induites par le vaccin BCG et le délai jusqu'à résolution de la maladie exprimé en mois. Les critères secondaires étaient les décès imputables à une maladie induite par le BCG et la mortalité toutes causes. Les rapports de risque (RR) ont été utilisés comme mesure de l'effet pour les résultats dichotomiques et les différences moyennes pour les résultats continus.

Résultats principaux: 

Cinq ECR analysant 341 enfants prenaient en compte les principaux critères de jugement et ont été inclus. Quatre groupes ont comparé des antibiotiques par voie orale à l'absence d'intervention ou à un placebo, un groupe a évalué l'aspiration à l'aiguille comparativement à l'absence d'intervention et un autre a évalué l'utilisation d'isoniazide instillé localement versus l'érythromycine par voie orale.

Deux petites études ont évalué l'isoniazide par voie orale ; nous ne savons pas si cette intervention a un effet sur l'échec clinique (RR = 1,48 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,79 à 2,78 ; 54 participants, deux études, preuve de très faible qualité). De même, pour l'érythromycine par voie orale, nous ne savons pas s'il y a un effet (échec clinique, RR = 1,03, IC à 95 % de 0,70 à 1,53 ; 148 participants, trois études, preuve de très faible qualité), ainsi que pour l'isoniazide par voie orale plus rifampicine (échec clinique, RR = 1,20; IC à 95 % de 0,51 à 2,83 ; 35 participants, une étude, preuve de très faible qualité).

Chez les patients ayant une lymphadénite abcédante, l'aspiration à l'aiguille peut réduire une maladie induite par le BCG cliniquement persistante à 6 à 9 mois de suivi (RR = 0,13 ; IC à 95 % de 0,03 à 0,55 ; 77 participants, une étude, preuve de faible qualité). Dans une autre étude de patients atteints de la même affection, l'aspiration plus instillation locale d'isoniazide a réduit le délai jusqu'à obtention d'une guérison clinique comparativement à l'aspiration plus érythromycine par voie orale (différence moyenne = 1,49 mois de moins, IC à 95 % de 0,82 à 2,15 de moins ; 27 participants, une étude).

Aucun ECR portant sur des nourrissons infectés par le VIH avec une maladie induite par le BCG n'a évalué l'utilisation d'antibiotiques ou d'autres traitements pour réduire le taux d'échec clinique ou le délai jusqu'à résolution clinique. Aucune donnée sur la mortalité secondaire aux interventions destinées à traiter une maladie induite par le BCG n'a été rapportée.

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Minist�re du Travail, de l'Emploi et de la Sant� Fran�ais

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.