Contexte
Environ 10 % à 15 % de la population adulte occidentale souffre de calculs biliaires. Entre 1 et 4 % deviennent symptomatiques chaque année. L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est le pilier du traitement pour les calculs biliaires symptomatiques. Plus d'un demi-million de cholécystectomies sont effectuées chaque année uniquement aux États-Unis. La cholécystectomie laparoscopique (ablation de la vésicule biliaire à l'aide de grosses aiguilles, également connue sous le nom de trocarts) est aujourd'hui la méthode de cholécystectomie préférée.
La chirurgie laparoscopique est considérée comme étant moins douloureuse que la chirurgie ouverte pour l'ablation de la vésicule biliaire, mais la douleur postopératoire est l'une des principales raisons expliquant une sortie d'hôpital retardée après une cholécystectomie laparoscopique. L'administration d'analgésiques pourrait être un moyen efficace pour réduire la douleur après une cholécystectomie laparoscopique. Les différents types d'analgésiques comprennent ceux qui réduisent l'inflammation (anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS), incluant les médicaments disponibles sans ordonnance comme le paracétamol et l'ibuprofène et d'autres médicaments disponibles uniquement sur ordonnance, tels que le diclofénac, des analgésiques à base d'opium, tels que la codéine et la morphine et certains analgésiques qui sont utilisés pour traiter les crises mais peuvent également soulager la douleur, tels que la gabapentine et la prégabaline. Les deux dernières classes de médicaments sont disponibles uniquement sur ordonnance, sauf dans certains pays pour une faible dose de codéine. Les bénéfices et les inconvénients découlant d'une prise régulière d'analgésiques chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique sont inconnus. Nous avons cherché à répondre à ces questions en passant en revue la littérature médicale et en obtenant des informations issues d'essais cliniques randomisés sur les bénéfices (où les personnes sont assignés de manière aléatoire à un, deux ou plusieurs groupes de traitement) et d'études comparative non randomisées pour les douleurs liées au traitement. Nous avons comparé l'utilisation régulière d'analgésiques à l'absence d'utilisation régulière d'analgésiques (c'est-à-dire, les analgésiques étaient administrés si nécessaire et en temps voulu) et aux différents types d'analgésiques.
Les caractéristiques de l'étude
Nous avons identifié 25 essais cliniques randomisés portant sur 2 505 personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique. Dans les essais, la plupart des participants subissant une cholécystectomie laparoscopique programmée étaient à faible risque anesthésique. Une méthode similaire à un tirage au sort déterminait si le participant recevait un agent anesthésique local (ou non), de sorte que les traitements étaient comparés parmi des patients qui étaient aussi similaires que possible. Les traitements dans tous les essais inclus visaient à réduire la douleur après une cholécystectomie laparoscopique avant que les participants rendent compte de la douleur. Dans la plupart des essais, les participants étaient autorisés à prendre des analgésiques supplémentaires si nécessaire.
Résultats principaux
Aucun décès n'était rapporté dans aucun des groupes de trois essais (183 participants) qui rapportaient la mortalité. Les différences entre les groupes relatives aux complications graves étaient imprécises dans toutes les comparaisons. Aucun des essais n'a rapporté la qualité de vie ou le temps nécessaire à la reprise des activités normales. Les différences relatives à la durée de séjour à l'hôpital et au temps nécessaire pour le retour au travail était imprécises dans toutes les comparaisons les ayant rendu compte. La douleur était plus faible chez les participants ayant reçu des analgésiques par rapport aux groupes témoins de 4 à 8 heures et de 9 à 24 heures, telle que mesurée par l'échelle visuelle analogique (une représentation graphique qui évalue la quantité de la douleur sur une échelle de 1 à 10). Il s'agit d'une modeste réduction qui est comparable à d'autres méthodes de réduction de la douleur, telles que l'administration d'anesthésiques locaux (médicaments qui insensibilisent une partie du corps, similaires à ceux utilisés par le dentiste pour que les personnes ne ressentent pas la douleur) pendant l'opération. En résumé, différents analgésiques réduisent les scores de douleur chez les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Cependant, la décision d'utiliser ces médicaments doit comparer la petite réduction de la douleur sur le plan clinique par rapport aux preuves incertaines d'effets indésirables graves associés à un bon nombre de ces agents.
Qualité des preuves
La qualité globale des preuves était très faible.
Les recherches futures
D'autres essais sont nécessaires. De tels essais devraient inclure des critères de jugement tels que la qualité de vie, le temps nécessaire à la reprise des activités normales et le temps nécessaire pour le retour au travail, qui sont importants pour la personne subissant une cholécystectomie laparoscopique et les personnes qui fournissent des fonds pour le traitement.
Des preuves de très faible qualité indiquent que différents agents pharmacologiques, y compris les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, les analgésiques opiacés et les analgésiques anticonvulsivants réduisent les scores de la douleur chez les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Cependant, la décision d'utiliser ces médicaments doit comparer la petite réduction de la douleur sur le plan clinique par rapport aux preuves incertaines d'effets indésirables graves associés à un bon nombre de ces agents. D'autres essais cliniques randomisés à faible risque d'erreurs systématiques et aléatoires sont nécessaires. De tels essais devraient inclure dans leur évaluation des résultats cliniques importants, tels que la qualité de vie et le délai de retour au travail.
Bien que la cholécystectomie laparoscopique soit généralement considérée comme moins douloureuse que la chirurgie ouverte, la douleur est l'un des principaux motifs d'une sortie retardée après la chirurgie ambulatoire et un séjour d'une nuit à l'hôpital suite à une cholécystectomie laparoscopique. L'innocuité et l'efficacité de différentes interventions pharmacologiques, telles que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les opiacés et les analgésiques anticonvulsivants chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique, sont inconnues.
Évaluer les bénéfices et les inconvénients des différents analgésiques chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique.
Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded et le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation Mondiale de la Santé (WHO ICTRP) jusqu'en mars 2013 pour identifier des essais cliniques randomisés pertinents pour cette revue.
Dans cette revue, nous avons uniquement pris en compte les essais cliniques randomisés (indépendamment de la langue, de la mise en aveugle ou du statut de publication) comparant différentes interventions pharmacologiques à l'absence d'intervention ou à des témoins inactifs pour les critères de jugement liés au bénéfice. Nous avons pris en compte les études comparatives non randomisées en termes de traitement lié aux effets délétères. Pour cette revue, nous avons également pris en compte les essais qui comparaient une classe de médicaments à une autre.
Deux auteurs de la revue ont recueilli les données de façon indépendante. Nous avons analysé les données à l'aide des modèles de méta-analyses à effets fixes et à effets aléatoires en utilisant l'analyse Review Manager 5. Pour chaque critère de jugement, nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.
Nous avons inclus 25 essais avec 2 505 participants randomisés pour les différents agents pharmacologiques et pour les contrôles inactifs. Tous les essais étaient à risque de biais incertain. La plupart des essais incluaient uniquement les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Les participants étaient autorisés à prendre des analgésiques supplémentaires si nécessaire dans 24 des essais. Dans tous les essais inclus, les interventions pharmacologiques étaient destinées à la prévention de la douleur après une cholécystectomie laparoscopique. Il y avait des différences considérables au niveau des agents pharmacologiques utilisés et des méthodes d'administration. Les effets estimés de l'intervention sur la proportion de participants congédiés le jour même de la chirurgie, la durée du séjour à l'hôpital ou le temps nécessaire pour le retour au travail étaient imprécis dans toutes les comparaisons dans lesquelles ces critères de jugement étaient rapportés (preuves de très faible qualité). Il n'y avait pas de mortalité dans aucun des groupes des deux essais qui rendaient compte de la mortalité (183 participants, preuves de très faible qualité). Les différences entre les groupes dans les résultats de la morbidité grave étaient imprécises parmi toutes les comparaisons (preuves de très faible qualité). Aucun des essais ne rendait compte de la qualité de vie du patient ou du délai nécessaire pour la reprise aux activités normales. La douleur de 4 à 8 heures était généralement diminuée d'environ 1 à 2 cm sur l'échelle visuelle analogique de 1 à 10 cm dans les comparaisons portant sur les différents agents pharmacologiques et sur les témoins inactifs (preuves de faible ou de très faible qualité). La douleur de 9 à 24 heures était généralement diminuée d'environ 0,5 cm (une réduction modeste) sur l'échelle visuelle analogique de 1 à 10 cm dans les comparaisons portant sur les différents agents pharmacologiques et sur les témoins inactifs (preuves de faible ou de très faible qualité).