Le milnacipran contre la douleur neuropathique chronique et la fibromyalgie chez l'adulte

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Le but de cette revue était d'évaluer l'efficacité du milnacipran dans le traitement de la douleur neuropathique chronique et de la fibromyalgie. Nous n'avons pas identifié d'étude portant sur l'utilisation du milnacipran contre la douleur neuropathique, mais cinq études sur la fibromyalgie satisfaisaient aux critères d'inclusion. La fibromyalgie est un syndrome de douleur complexe, défini comme une douleur généralisée depuis plus de trois mois ; les critères diagnostiques originaux impliquaient une douleur à la palpation en au moins 11 points sensibles spécifiques (Wolfe 1990), alors que les critères plus récents combinent la douleur généralisée et la sévérité des symptômes (Wolfe 2010). Les études avaient inclus plus de 4 000 participants traités avec une dose cible de 100 mg ou 200 mg de milnacipran, ou avec un placebo, pendant huit à 24 semaines. La qualité globale des études était bonne, même si la méthode d'analyse utilisée pour nos principaux critères de jugement pouvait surestimer l'effet du traitement.

À l'une ou l'autre dose, le milnacipran soulageait la douleur de façon modérée (réduction d'au moins 30 % de l'intensité de la douleur) chez 10 % de participants de plus que ne le faisait le placebo. Cet effet relativement modeste pourrait être important cliniquement dans cette pathologie difficile à traiter. Des événements indésirables ont été signalés par la majorité des participants de tous les groupes, mais ils étaient plus fréquents avec le milnacipran qu'avec le placebo, les différences les plus grandes étant au niveau de la nausée et de la constipation. Les événements indésirables graves étaient rares (moins de 2 %) et ne différaient pas entre les groupes de traitement. Les arrêts prématurés en raison d'événements indésirables étaient également plus fréquents avec le milnacipran qu'avec le placebo, et encore plus fréquents avec le 200 mg qu'avec le 100 mg, tandis que les arrêts prématurés dus à un manque d'efficacité étaient moins fréquents avec le milnacipran, sans différence entre les doses.

Le milnacipran a montré des effets modestes sur une minorité de participants atteints de fibromyalgie, et plusieurs problèmes techniques indiquent que même cet effet modeste pourrait surestimer l'efficacité en pratique clinique. Le médicament peut être une option utile en cas d'échec des traitements de première ligne.

Conclusions des auteurs: 

Les données disponibles indiquent que le milnacipran 100 mg ou 200 mg est efficace pour une minorité de personnes souffrant de douleurs dues à la fibromyalgie, soulageant la douleur de manière modérée (au moins 30 %) pour environ 40 % des participants, en comparaison avec environ 30 % pour le placebo. Les données étaient insuffisantes pour évaluer des niveaux substantiels de soulagement de la douleur (au moins 50 %), et l'utilisation de la méthode LOCF (last observation carried forward) peut mener à surestimer l'efficacité du médicament. Le milnacipran est associé à une augmentation des effets indésirables et des arrêts prématurés pour événements indésirables, qui étaient significativement plus élevés à plus forte dose. Il n'y avait pas de données concernant l'utilisation du milnacipran pour d'autres douleurs neuropathiques chroniques.

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Contexte: 

Le milnacipran est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN) qui est parfois utilisé contre la douleur neuropathique chronique et la fibromyalgie.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité analgésique et les effets indésirables du milnacipran dans la prise en charge de la douleur neuropathique chronique et de la fibromyalgie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE jusqu'au 4 janvier 2012, ainsi que dans les références bibliographiques des articles et revues identifiés.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des études randomisées, en double aveugle, d'une durée de huit semaines ou plus, comparant le milnacipran à un placebo ou à un autre traitement actif contre la douleur neuropathique chronique ou la fibromyalgie.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons extrait les données d'efficacité et d'effets indésirables, et deux auteurs ont examiné indépendamment les questions de qualité d'étude.

Résultats principaux: 

Cinq études (soit 4 138 participants) ont été incluses, toutes contrôlées par placebo, portant sur des participants atteints de fibromyalgie et utilisant un dosage cible de 100 mg ou 200 mg de milnacipran. Il n'y avait pas d'autres comparateurs actifs ni d'études sur d'autres types de douleur neuropathique. La qualité des études était généralement bonne, bien que la méthode d'imputation utilisée dans les analyses des principaux critères de jugement pourrait surestimer l'effet du traitement.

Les deux dosages de milnacipran soulageaient modérément la douleur chez environ 40 % des personnes traitées, à comparer avec 30 % pour le placebo, ce qui donne un nombre de sujets à traiter de 8 à 10. Les événements indésirables étaient fréquents tant dans les groupes de milnacipran (87 %) que de placebo (78 %), mais les événements indésirables graves (< 2 %) ne différaient pas entre les groupes. La nausée et la constipation étaient les événements les plus fréquents marquant la différence entre les groupes (le nombre de sujets à traiter pour observer un effet indésirable du traitement était de 7 et 13, respectivement, comparativement au placebo).

Les arrêts prématurés toutes raisons confondues étaient plus fréquents avec le milnacipran qu'avec le placebo, et plus encore avec le 200 mg qu'avec le 100 mg (nombre de sujets à traiter pour observer un effet indésirable de 23 et 8,8, respectivement, comparativement au placebo). Cela était largement influencé par les arrêts prématurés pour cause d'événements indésirables pour lesquels le nombre de sujets à traiter pour observer un effet indésirable, par rapport au placebo, était de 14 pour le 100 mg et de 7,0 pour le 200 mg. Les arrêts prématurés pour manque d'efficacité étaient plus fréquents avec le milnacipran qu'avec le placebo, mais ne différaient pas entre les doses (nombre de sujets à traiter pour éviter un résultat indésirable supplémentaire de 45 et 41, respectivement).

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