L'enclouage centromédullaire pour traiter la fracture de la diaphyse du tibia chez l'adulte

Les fractures de la diaphyse du tibia (fractures survenues dans la longue partie centrale de l'os du tibia) sont la plupart du temps causées par un traumatisme à haute énergie, comme un accident impliquant un véhicule motorisé. L'enclouage centromédullaire est une méthode de fixation couramment utilisée. Celle-ci implique l'insertion d'une tige métallique, habituellement par le côté supérieur du tibia, dans la cavité intérieure (medulla) du tibia. La tige est généralement maintenue en place par des vis. Une des techniques chirurgicales disponibles, et largement utilisée, d'enclouage centromédullaire consiste à insérer des clous centromédullaires avec alésage (la cavité osseuse est forée avant que le clou ne soit inséré dans l'espace de la cavité osseuse) ou sans alésage. Cette revue a examiné les résultats provenant d'essais ayant comparé différents types d'enclouage centromédullaire.

Onze études impliquant un total de 2 093 participants ont été incluses. Les résultats étaient dominés par un grand essai multicentrique de 1 319 participants. Les méthodes de deux études présentaient des défauts, de telle sorte que leurs résultats étaient susceptibles d'être biaisés. Les autres études avaient un plus faible risque de biais. Les essais portaient sur cinq comparaisons d'interventions. On ne rend compte ici que des deux comparaisons menées par plus d'un essai. Il s'agit de l'enclouage centromédullaire avec alésage versus sans alésage (six essais) et du clou de Ender versus clou de verrouillage (deux essais). La revue n'a trouvé aucune preuve d'une différence significative entre l'enclouage intramédullaire alésé et non-alésé concernant les ré-opérations pour complications ou diverses complications telles que la pseudarthrose (où l'os ne parvient pas à cicatriser). Toutefois, l'enclouage avec alésage était associé à moins d'échecs implantaires, tels que des vis cassées, que l'enclouage sans alésage. Par ailleurs, il y avait quelques faibles signes que l'enclouage avec alésage pourrait être associé à moins de ré-opérations majeures pour pseudarthrose lorsqu'il est utilisé pour des fractures fermées (où la peau reste intacte) que lorsqu'utilisé pour des fractures ouvertes (où la peau est déchirée). L'étude a également constaté que le clou de Ender aboutit à plus de ré-opérations et de difformités (cal vicieux) que le clou de verrouillage. La revue a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour tirer des conclusions définitives sur le meilleur type ou la meilleure technique d'enclouage centromédullaire pour fracture de la diaphyse du tibia chez l'adulte.

Conclusions des auteurs: 

Globalement, il n'y avait pas suffisamment de preuves pour tirer des conclusions définitives sur le meilleur type ou la meilleure technique d'enclouage centromédullaire pour fracture de la diaphyse du tibia chez l'adulte. Des preuves de qualité modérée suggèrent qu'il n'y a pas de différence nette au niveau du taux de ré-opérations majeures et de complications entre l'enclouage centromédullaire avec alésage et sans alésage. L'enclouage centromédullaire avec alésage a cependant une plus faible incidence d'échec implantaire que l'enclouage sans alésage. Des preuves de faible qualité suggèrent que l'enclouage avec alésage est plus susceptible de réduire l'incidence des ré-opérations majeures liées à la pseudarthrose dans les fractures fermées que dans les fractures ouvertes. Des preuves de faible qualité suggèrent que le clou de Ender a de moins bons résultats en termes de ré-opération et de cals vicieux qu'un clou de verrouillage.

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Contexte: 

L'enclouage centromédullaire est couramment utilisé pour le traitement des fractures de la diaphyse tibiale. Ces fractures sont une des fractures des os longs les plus courantes chez l'adulte.

Objectifs: 

Évaluer les effets (bénéfices et préjudices) de différentes méthodes et types d'enclouage centromédullaire pour le traitement des fractures de la diaphyse du tibia chez l'adulte

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du Groupe Cochrane sur les traumatismes ostéo-articulaires et musculaires, le registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE, EMBASE et des bibliographies d'articles jusqu'à décembre 2009. La recherche a ensuite été mise à jour jusqu'à septembre 2011 afin d'évaluer la littérature la plus récente.

Critères de sélection: 

Ont été incluses des études cliniques contrôlées, randomisées et quasi-randomisées, évaluant différents types et méthodes d'enclouage centromédullaire pour le traitement des fractures de la diaphyse du tibia chez l'adulte. Les principaux critères de résultat étaient la qualité de vie liée à la santé, le fonctionnement décrit par les patients et la ré-opération pour échec du traitement ou complications.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs, au moins, ont procédé à la sélection des études, l'évaluation du risque de biais, et la collecte et l'extraction des données de façon indépendante.

Résultats principaux: 

Neuf essais cliniques randomisés et deux quasi-randomisés, impliquant un total de 2 093 participants avec 2 123 fractures, ont été inclus. Les résultats étaient dominés par un grand essai multicentrique de 1 319 participants. Les deux essais quasi-randomisés étaient à haut risque de biais de sélection. Sinon, les essais étaient généralement à risque faible ou incertain de biais. Il y avait très peu de données sur les résultats fonctionnels, et des données souvent incomplètes sur les ré-opérations. Les essais portaient sur cinq comparaisons d'interventions : enclouage centromédullaire avec alésage versus sans alésage (six essais) ; clou de Ender versus clou de verrouillage (deux essais) ; clou extensible versus clou de verrouillage (un essai) ; clou de verrouillage avec une seule vis distale versus avec deux vis distales (un essai) ; et enclouage fermé par l'approche transtendineuse versus l'approche paratendineuse (un essai).

Aucune différence statistiquement significative n'a été trouvée entre les groupes à enclouage avec alésage et sans alésage concernant les ré-opérations majeures (66/789 versus 72/756 ; risque relatif (RR) 0,88 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,64 à 1,21 ; 5 essais) ou les critères de résultat secondaires de pseudarthrose, douleur, infection profonde, cal vicieux et de syndrome de compartiment. Bien que non concluants, les résultats d'une analyse par sous-groupes suggèrent que l'enclouage avec alésage est plus susceptible de réduire l'incidence des ré-opérations majeures dues à la pseudarthrose dans les fractures fermées que dans les fractures ouvertes. Les échecs implantaires, tels que des vis cassées, survenaient moins souvent dans le groupe d'enclouage avec alésage (35/789 versus 79/756 ; RR 0,42, IC à 95 % 0,28 à 0,61).

Il n'y avait pas suffisamment de preuves pour déterminer les effets du clou de verrouillage à une seule vis distale versus deux vis distales, du clou de verrouillage versus le clou extensible et de l'approche paratendineuse versus l'approche transtendineuse pour le traitement des fractures de la diaphyse du tibia chez l'adulte.

Lorsque les clous de Ender étaient comparés à un clou de verrouillage (deux essais), on constatait un taux de ré-opération plus élevé (12/110 versus 3/128 ; RR 4,43 ; IC à 95 % 1,37 à 14,32) et plus de cals vicieux. Il n'y avait pas de différences statistiquement significatives entre les deux dispositifs pour les autres critères secondaires présentés de pseudarthrose, d'infection profonde et d'échec implantaire.

Un essai a constaté un taux de ré-opération plus faible pour un clou extensible en comparaison avec un clou de verrouillage (1/27 par rapport à 9/26 ; RR 0,11 ; IC à 95 % 0,01 à 0,79). Les différences entre les deux clous pour ce qui est de l'incidence de l'infection profonde ou des défauts neurologiques n'étaient pas statistiquement significatives.

L'essai comparant une seule vis distale versus deux vis distales n'a trouvé aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes au niveau de la pseudarthrose. Il a toutefois constaté significativement plus d'échecs implantaires dans le groupe à une seule vis distale (13/22 versus 1/20 ; RR 11,82 ; IC à 95 % 1,70 à 82,38).

Un essai n'a trouvé aucune différence statistiquement significative dans les résultats fonctionnels ou les douleurs antérieures du genou après trois années de suivi entre les approches paratendineuse et transtendineuse d'insertion du clou.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.