Rôle de l'évaluation ganglionnaire chirurgicale avant traitement chez les femmes atteintes de cancer cervical localement avancé

Le cancer cervical apparaît au niveau du col de l'utérus (cervix). Les programmes de dépistage cervical ont diminué le taux de cancer cervical avancé. Cependant, un nombre considérable de cas est encore diagnostiqué avec une maladie localement avancée qui comporte des tumeurs cervicales de grande taille (> 4 cm) ou des tumeurs qui s'étendent jusqu'au vagin supérieur. Plus la tumeur primaire est grande, plus il y a de chances qu'existent des métastases (propagation du cancer vers d'autres parties du corps). Le cancer cervical s'étend vers les ganglions lymphatiques dans le pelvis et autour de l'aorte (un des principaux vaisseaux sanguins dans l'abdomen). Le stade est une évaluation normalisée de la taille du cancer et de sa propagation éventuelle vers des zones adjacentes ou distantes de l'organisme. Pour un stade donné, les femmes atteintes de métastase dans les ganglions para-aortiques lors du diagnostic ont une survie plus réduite que celles qui n'ont pas de métastases para-aortiques lors du diagnostic.

L'identification précise des ganglions para-aortiques envahis permet d'adapter la radiothérapie pour qu'elle comprenne cette zone (extension du champ de la radiothérapie). Elle donne également des informations sur le pronostic. Des méthodes variées ont été utilisées pour détecter les métastases des ganglions para-aortiques, y compris des techniques chirurgicales et radiologiques (différents types de rayons X) ; cependant, on ignore quelle méthode est la plus exacte.

Le but de cette revue était d'évaluer la littérature disponible sur l'efficacité et la sécurité de l'évaluation chirurgicale des ganglions para-aortiques préthérapeutique pour le cancer cervical localement avancé. Nous n'avons trouvé qu'un seul essai contrôlé randomisé (ECR) qui évalua la stadification non chirurgicale par comparaison à la stadification chirurgicale. Nous avons trouvé des faits probants limités suggérant que la stadification clinique pourrait être avantageuse pour ce qui est de la survie (en termes de survie générale et de survie sans progression) par comparaison à la stadification chirurgicale, mais la le niveau de preuve de cet essai de petite taille est faible et l'essai présente un risque moyen de biais. Il n'y eut pas de différence significative d'un point de vue statistique dans aucun des résultats consignés entre les deux techniques de stadification chirurgicale examinées dans l'essai.

En raison du nombre insuffisant de patients atteints de cancer cervical localement avancé dans seulement un des essais inclus, le niveau de preuve s'avéra insuffisant pour conclure qu'une des techniques de stadification est supérieure à l'autre. Cette revue met l'accent sur la nécessité de réaliser des essais futurs bien conçus et de bonne qualité présentant non seulement des résultats portant sur la survie et les événements indésirables graves mais examinant aussi les données des résultats portant sur la qualité de vie (QdV).

Conclusions des auteurs: 

Aucune nouvelle étude n'a été identifiée depuis la dernière version de cette revue.

Dans un ECR disponible, nous avons trouvé des faits probants insuffisants indiquant que l'évaluation chirurgicale préthérapeutique des ganglions para-aortiques pour le cancer cervical localement avancé est avantageuse ; en fait, elle peut même avoir un effet indésirable sur la survie. Cependant, cette conclusion est basée sur une analyse d'un seul essai de petite taille ; en conséquence, il n'est pas possible de fournir des suggestions ou des recommandations définitives pour la pratique clinique.

Par conséquent, la décision d'offrir une évaluation chirurgicale préthérapeutique des ganglions para-aortiques dans le cancer cervical localement avancé doit être individualisée. Les incertitudes quant à l'impact sur la survie de l'évaluation chirurgicale préthérapeutique des ganglions para-aortiques doivent être discutées franchement avec les femmes.

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Contexte: 

Mise à jour d'une revue initialement publiée dans The Cochrane Library, n°4, 2011

Le cancer cervical est la cause la plus fréquente de décès des cancers gynécologiques à échelle mondiale. Le cancer cervical localement avancé, de stade FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) égal ou supérieur à IB1 est traité par chimiothérapie et radiothérapie externe suivies de curiethérapie. En présence d'une atteinte ganglionnaire para-aortique métastatique, la radiothérapie est étendue pour couvrir en plus cette zone. En raison de sa morbidité accrue, la radiothérapie de champ étendu n'est idéalement administrée que lorsque l'atteinte ganglionnaire para-aortique est prouvée. Par conséquent, une évaluation précise de l'étendue de la maladie est très importante pour planifier le traitement le plus approprié.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la sécurité de l'évaluation chirurgicale préthérapeutique des ganglions para-aortiques chez les femmes atteintes de cancer cervical localement avancé (stade FIGO IB2 à IVA).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons consulté le registre d'essais du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la bibliothèque Cochrane 2012, numéro 10), MEDLINE et EMBASE (jusqu'à novembre 2012). Nous avons également recherché dans les registres d'essais cliniques, les résumés de réunions scientifiques et les listes bibliographiques des études incluses, et contacté des experts dans le domaine.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont comparé l'évaluation et le curage ganglionnaire para-aortique avec des techniques de stadification radiologique chez les femmes atteintes de cancer cervical localement avancé.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de revue ont indépendamment évalué si des essais potentiellement pertinents remplissaient les critères d'inclusion, résumé les données et évalué le risque de biais. Un ECR a été identifié ; aucune méta-analyse n'a donc été réalisée.

Résultats principaux: 

Nous n'avons trouvé qu'une seule étude rassemblant 61 femmes qui remplissait nos critères d'inclusion. Cet essai présentait des données sur la stadification clinique par comparaison à la stadification chirurgicale et une évaluation des deux techniques de stadification chirurgicales ; stadification laparoscopique (LAP) comparée à la stadification chirurgicale extra-péritonéale (EXP). La stadification clinique était soit par tomodensitométre avec produit de contraste ou par IRM de l'abdomen et du pelvis pour déterminer l'état ganglionnaire.

Dans cet essai, la stadification semblait prolonger significativement la survie générale et la survie sans progression par comparaison à la stadification chirurgicale. Il n'y eut pas de différence statistiquement significative du nombre de femmes qui ont subi des effets secondaires graves (grade 3 ou 4).

Il n'y eut pas de différence statistiquement significative du risque de décès, de récurrence ou de progression de la maladie, de perte de sang, d'effets secondaires graves et de la durée de la procédure opératoire entre les techniques de stadification chirurgicales LAP et EXP.

Le niveau de preuve de cette revue est faible car elle est basée sur un essai de petite taille à risque moyen de biais.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.