Principaux messages :
- Les diurétiques thiazidiques et les médicaments de type thiazidique (diurétiques) diminuent probablement certains événements cardiovasculaires indésirables par rapport aux bêta-bloquants, aux inhibiteurs calciques, aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et aux alpha-bloquants lorsqu'ils sont utilisés en première intention pour le traitement de l'hypertension.
- La mortalité totale n'est probablement pas différente entre les diurétiques et les autres classes de médicaments.
- Les diurétiques de première intention réduisent probablement le nombre total d'événements cardiovasculaires et d'insuffisances cardiaques par rapport aux inhibiteurs calciques et aux alpha-bloquants.
- Les diurétiques de première intention réduisent probablement le nombre d'abandons des études en raison d'effets indésirables ou nocifs par rapport aux bêta-bloquants, aux inhibiteurs calciques, aux inhibiteurs de l'ECA et aux alpha-bloquants.
Qu'est-ce que l'hypertension ?
L'hypertension est définie à partir de la pression artérielle au repos : légère (140 à 159/90 à 99 mmHg), modérée (160 à 179/100 à 109 mmHg) et sévère (180/110 mmHg ou plus). Une hypertension artérielle non contrôlée peut entraîner un accident vasculaire cérébral, une crise cardiaque, une insuffisance cardiaque et des lésions rénales. Il a été prouvé que les médicaments hypotenseurs réduisent ces événements indésirables chez les personnes âgées de 60 ans et plus présentant une élévation modérée à sévère de la pression artérielle ; ils réduisent également les accidents vasculaires cérébraux chez les adultes de moins de 60 ans souffrant d'hypertension.
Comment l'hypertension est-elle traitée ?
Cette revue s'est concentrée sur les classes de médicaments hypotenseurs administrés comme traitement initial lorsque les interventions sur le mode de vie sont insuffisantes. Les classes de médicaments concernées comprennent les diurétiques (par exemple, hydrochlorothiazide, chlorthalidone), les bêta-bloquants (par exemple, propranolol, aténolol), les inhibiteurs calciques (par exemple, amlodipine, nifédipine), les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) (par exemple, lisinopril, énalapril), les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (par exemple, candésartan, losartan), les inhibiteurs de la rénine (par exemple, aliskiren) ; les alpha-bloquants (doxazosine) ; et les médicaments à action centrale (clonidine).
Que voulions-nous découvrir ?
Nous voulions savoir si les bénéfices et les risques des diurétiques administrés en première intention pour traiter l'hypertension différaient de ceux d'autres classes de médicaments.
Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché des études comparant les diurétiques de première intention à d'autres classes de médicaments hypotenseurs chez les personnes souffrant d'hypertension. Nous avons comparé et résumé les résultats des études et évalué le niveau de confiance des données probantes basé sur des facteurs tels que les méthodes et la taille des études.
Qu’avons-nous trouvé ?
Nous avons trouvé 20 études portant sur plus de 90 000 personnes souffrant d'hypertension et ayant duré cinq ans en moyenne.
Principaux résultats
La mortalité n'est probablement pas différente entre les diurétiques et les autres classes de médicaments lorsqu'ils sont utilisés en première intention. Les diurétiques de première intention réduisent probablement les événements cardiovasculaires par rapport aux bêta-bloquants. Les diurétiques de première intention réduisent probablement les événements cardiovasculaires et l'insuffisance cardiaque par rapport aux inhibiteurs calciques. Les diurétiques de première intention réduisent probablement légèrement les accidents vasculaires cérébraux par rapport aux inhibiteurs de l'ECA. Les diurétiques de première intention réduisent probablement le nombre total d'événements cardiovasculaires, d'accidents vasculaires cérébraux et d'insuffisances cardiaques par rapport aux alpha-bloquants. Les diurétiques réduisent probablement les retraits dus aux effets indésirables par rapport aux bêta-bloquants, aux inhibiteurs calciques, aux inhibiteurs de l'ECA et aux alpha-bloquants. Il n'y avait pas suffisamment de données pour les comparer aux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine et aux inhibiteurs de la rénine.
Quelles sont les principales limites des données probantes ?
D'autres essais directs sont nécessaires pour comparer les thiazidiques à faible dose avec les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine et les inhibiteurs de la rénine.
Les données probantes sont-elles à jour ?
Les données probantes sont à jour jusqu'en mars 2021.
Lorsqu'ils sont utilisés en première intention pour le traitement de l'hypertension, les thiazidiques et les médicaments de type thiazidique ne modifient probablement pas la mortalité totale et diminuent probablement certains critères de jugement de morbidité tels que les événements cardiovasculaires et les abandons pour cause d'effets indésirables, par comparaison avec les bêta-bloquants, les inhibiteurs calciques, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et les alpha-bloquants.
On considère souvent que les différentes classes de médicaments de première intention destinés aux patients souffrant d'hypertension ont une efficacité similaire en ce qui concerne la réduction des critères de jugement de mortalité et de morbidité et l'abaissement de la pression artérielle. Les diurétiques thiazidiques à faible dose de première intention ont déjà fait l'objet des meilleures données probantes en matière de mortalité et de morbidité par rapport au placebo ou à l'absence de traitement. Des comparaisons directes entre les thiazidiques et d'autres classes de médicaments hypotenseurs permettraient de déterminer s'il existe des différences importantes.
Comparer les effets des diurétiques de première intention avec ceux d'autres classes individuelles d'antihypertenseurs de première intention sur la mortalité, la morbidité et les abandons pour cause d'effets indésirables chez les patients souffrant d'hypertension. Les objectifs secondaires comprenaient l'évaluation de la nécessité d'ajouter des médicaments, de changer de médicament et d'abaisser la tension artérielle.
Le coordinateur de recherche documentaire du groupe Cochrane sur l’hypertension artérielle a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l’hypertension artérielle, CENTRAL, MEDLINE, Embase et les registres d'essais jusqu'en mars 2021. Nous avons également vérifié les références et contacté les auteurs des études pour identifier des études supplémentaires. Une recherche complémentaire dans le registre spécialisé a été effectuée en juin 2022.
Les essais comparatifs actifs randomisés d'une durée d'au moins un an ont été inclus. Les essais comportaient un groupe d'intervention clairement défini d'un diurétique de première intention (thiazidique, type thiazidique ou diurétique de l'anse) comparé à une autre classe de médicaments de première intention : bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, alpha-bloquants, inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II, inhibiteurs directs de la rénine, ou autres classes de médicaments antihypertenseurs. Les études devaient inclure des critères de jugement de mortalité et de morbidité clairement définis (événements indésirables graves, événements cardiovasculaires totaux, accidents vasculaires cérébraux, maladies coronariennes, insuffisance cardiaque congestive et abandons pour cause d'effets indésirables).
Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standards de Cochrane.
Nous avons inclus 20 essais avec 26 bras comparateurs randomisant plus de 90 000 participants. Les résultats sont pertinents pour l'utilisation en première intention des classes de médicaments chez les patients hypertendus masculins et féminins plus âgés (de 50 à 75 ans) présentant de multiples comorbidités, y compris le diabète de type 2. Les diurétiques thiazidiques et de type thiazidique de première intention ont été comparés aux bêtabloquants (six essais), aux inhibiteurs calciques (huit essais), aux inhibiteurs de l'ECA (cinq essais) et aux alpha-bloquants (trois essais) ; les autres comparateurs comprenaient les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II, l'aliskirène (un inhibiteur direct de la rénine) et la clonidine (un médicament à action centrale). Seules trois études ont rapporté des données sur l'ensemble des événements indésirables graves : deux études ont comparé les diurétiques à des inhibiteurs calciques et une à un inhibiteur direct de la rénine.
Par rapport aux bêtabloquants de première intention, les thiazidiques de première intention entraînent probablement peu ou pas de différence en termes de mortalité totale (risque relatif (RR) 0.96, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0.84 à 1.10 ; 5 essais, 18 241 participants ; niveau de confiance modéré), réduisent probablement le nombre total d'événements cardiovasculaires (5.4 % contre 4.8 % ; RR 0.88, IC à 95 % 0.78 à 1.00 ; 4 essais, 18 135 participants ; réduction du risque absolu (RRA) 0.6 %, niveau de confiance modéré), pourraient entraîner peu ou pas de différence en ce qui concerne les accidents vasculaires cérébraux (RR 0.85, IC à 95 % 0.66 à 1.09 ; 4 essais, 18 135 participants ; niveau de confiance faible), les maladies coronariennes (RR 0.91, IC à 95 % 0.78 à 1.07 ; 4 essais, 18 135 participants ; niveau de confiance faible) ou l' insuffisance cardiaque (RR 0.69, IC à 95 % 0.40 à 1.19 ; 1 essai, 6569 participants ; niveau de confiance faible), et réduisent probablement les abandons pour cause d'effets indésirables (10.1 % par rapport à 7.9 % ; RR 0.78, IC à 95 % 0.71 à 0.85 ; 5 essais, 18 501 participants ; RRA 2.2 % ; niveau de confiance modéré).
Par rapport aux inhibiteurs calciques de première intention, les thiazidiques de première intention entraînent probablement peu ou pas de différence en termes de mortalité totale (RR 1.02, IC à 95 % 0.96 à 1.08 ; 7 essais, 35 417 participants ; niveau de confiance modéré), entraînent peu ou pas de différence en termes d' événements indésirables graves (RR 1.09, IC à 95 % 0,97 à 1.24 ; 2 essais, 7204 participants ; niveau de confiance faible), réduisent probablement le nombre total d'événements cardiovasculaires (14.3 % par rapport à 13.3 % ; RR 0.93, IC à 95 % 0.89 à 0.98 ; 6 essais, 35 217 participants ; RRA 1.0 % ; niveau de confiance modéré), entraînent probablement peu ou pas de différence en ce qui concerne les accidents vasculaires cérébraux (RR 1.06, IC à 95 % 0.95 à 1,18 ; 6 essais, 35 217 participants ; niveau de confiance modéré) ou les maladies coronariennes (RR 1.00, IC à 95 % 0.93 à 1.08 ; 6 essais, 35 217 participants ; niveau de confiance modéré), entraînent probablement une réduction de l' insuffisance cardiaque (4.4 % par rapport à 3.2 % ; RR 0,74, IC à 95 % 0,66 à 0,82 ; 6 essais, 35 217 participants ; RRA 1.2 % ; niveau de confiance modéré), et pourraient réduire les abandons pour cause d'effets indésirables (7.6 % par rapport à 6.2 % ; RR 0.81, IC à 95 % 0.75 à 0.88 ; 7 essais, 33 908 participants ; RRA 1.4 % ; niveau de confiance faible).
Par rapport aux inhibiteurs de l'ECA de première intention, les thiazidiques de première intention entraînent probablement peu ou pas de différence dans la mortalité totale (RR 1.00, IC à 95 % 0.95 à 1.07 ; 3 essais, 30 961 participants ; niveau de confiance modéré), pourraient entraîner peu ou pas de différence dans les événements cardiovasculaires totaux (RR 0.97, IC à 95 % 0.92 à 1.02 ; 3 essais, 30 900 participants ; niveau de confiance faible), réduisent probablement légèrement les accidents vasculaires cérébraux (4.7 % par rapport à 4.1 % ; RR 0.89, IC à 95 % 0.80 à 0.99 ; 3 essais, 30 900 participants ; RRA 0.6 % ; niveau de confiance modéré), entraînent probablement peu ou pas de différence en ce qui concerne les maladies coronariennes (RR 1.03, IC à 95 % 0.96 à 1.12 ; 3 essais, 30 900 participants ; niveau de confiance modéré) ou l' insuffisance cardiaque (RR 0.94, IC à 95 % 0.84 à 1.04 ; 2 essais, 30 392 participants ; niveau de confiance modéré), et réduisent probablement les abandons pour cause d'effets indésirables (3.9 % par rapport à 2.9 % ; RR 0.73, IC à 95 % 0.64 à 0.84 ; 3 essais, 25 254 participants ; RRA 1.0 % ; niveau de confiance modéré).
Par rapport aux alpha-bloquants de première intention, les thiazidiques de première intention entraînent probablement peu ou pas de différence en termes de mortalité totale (RR 0.98, IC à 95 % 0.88 à 1.09 ; 1 essai, 24 316 participants ; niveau de confiance modéré), réduisent probablement le nombre total d'événements cardiovasculaires (12.1 % par rapport à 9.0 % ; RR 0.74, IC à 95 % 0.69 à 0.80 ; 2 essais, 24 396 participants ; RRA 3.1 % ; niveau de confiance modéré) et les accidents vasculaires cérébraux (2.7 % par rapport à 2.3 % ; RR 0.86, IC à 95 % 0.73 à 1.01 ; 2 essais, 24 396 participants ; RRA 0.4 % ; niveau de confiance modéré), pourraient entraîner peu ou pas de différence en ce qui concerne les maladies coronariennes (RR 0.98, IC à 95 % 0.86 à 1.11 ; 2 essais, 24 396 participants ; niveau de confiance faible), réduisent probablement l' insuffisance cardiaque (5.4 % par rapport à 2.8 % ; RR 0.51, IC à 95 % 0.45 à 0.58 ; 1 essai, 24 316 participants ; RRA 2.6 % ; niveau de confiance modéré), et pourraient réduire les abandons pour cause d'effets indésirables (1.3 % par rapport à 0.9 % ; RR 0.70, IC à 95 % 0.54 à 0.89 ; 3 essais, 24 772 participants ; RRA 0.4 % ; niveau de confiance faible).
Pour les autres classes de médicaments, les données étaient insuffisantes. Aucune classe d'antihypertenseurs n'a montré d'avantages cliniquement importants par rapport aux thiazidique de première intention.
Post-édition effectuée par Farah Noureddine et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr