Médicaments pour une pression artérielle élevée chez les enfants

L'hypertension (une pression artérielle élevée) est connue pour augmenter le risque de maladie cardiaque, d'accident vasculaire cérébral et d'insuffisance rénale. La prévalence de l'hypertension chez les enfants est en augmentation. Une proportion significative des enfants souffrant d'hypertension nécessitent un traitement médicamenteux pour réduire la pression artérielle et l'utilisation de médicaments a augmenté significativement ces dernières années.

Cette revue systématique inclut 21 essais, portant sur 3 454 enfants, qui évaluaient différents médicaments pour abaisser la tension artérielle chez les enfants souffrant d'hypertension. Les preuves sont à jour en octobre 2013. La plupart des essais étaient de très courte durée, la moyenne étant de sept semaines. Les études étaient de qualité variable et le plus souvent financées par l'industrie. Toutes les études ne comparaient pas l'effet du médicament sur la diminution de la pression artérielle à un placebo. Seulement quelques classes de médicaments couramment prescrits ont été évaluées et la plupart avaient un effet modeste sur la pression artérielle, mais on ignore si cela entraîne une amélioration des résultats à long terme pour les enfants. Des doses plus élevées de médicament n'ont pas apporté de plus grande réduction de la pression artérielle. Tous les médicaments étudiés étaient sûrs à utiliser, du moins à court terme.

Conclusions des auteurs: 

Dans l'ensemble, il existe des données éparses sur l'utilisation d'agents antihypertenseurs chez l'enfant, rapportant des résultats limités à la pression artérielle sans données sur les lésions des organes cibles. Le plus de données sont disponibles pour le candésartan, pour lequel il existe des preuves de faible qualité d'un effet modeste sur la diminution de la pression artérielle. Nous n'avons pas trouvé de preuve d'une relation dose-effet constante pour des doses croissantes d'inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine, des canaux calciques ou de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Tous les agents semblent sûrs, du moins à court terme.

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Contexte: 

L'hypertension est un important facteur de risque d'AVC, de coronaropathie et de lésions rénales chez l'adulte. Peu de données sont disponibles sur les séquelles à long terme de l'hypertension persistante chez l'enfant, mais il est connu que les enfants souffrant d'hypertension montrent des signes de lésions des organes cibles et sont à risque d'hypertension à l'âge adulte. La prévalence de l'hypertension chez l'enfant est en augmentation, probablement en raison d'une augmentation parallèle des taux d'obésité. Chez l'enfant atteint d'hypertension, les mesures non pharmacologiques sont souvent recommandées en traitement de première intention, mais une proportion significative des enfants nécessiteront en fin de compte un traitement pharmacologique pour réduire la pression artérielle, en particulier ceux montrant des signes de lésions aux organes cibles à la présentation ou pendant le suivi. Une revue systématique des effets des agents antihypertenseurs chez l'enfant n'a pas encore été réalisée.

Objectifs: 

Déterminer les effets dose-dépendants de différentes classes de médicaments antihypertenseurs, en monothérapie par rapport à un placebo ; en association par rapport à un placebo ou à un seul traitement ; ou en comparant différentes doses dans une même classe, sur la pression artérielle systolique ou diastolique (ou les deux) chez l'enfant souffrant d'hypertension.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'hypertension artérielle, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (2013, numéro 9), Ovid MEDLINE (de 1946 à octobre 2013), Ovid EMBASE (de 1974 à octobre 2013) et les références bibliographiques.

Critères de sélection: 

Les critères de sélection ont été délibérément larges en raison du peu d'essais cliniques existant chez l'enfant. Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) d'une durée d'au moins deux semaines comparant des agents antihypertenseurs en monothérapie ou en association par rapport à un placebo ou à un autre médicament, ou comparant différentes doses d'un même médicament, chez l'enfant souffrant d'hypertension. L'hypertension était définie comme une pression artérielle systolique ou diastolique (ou les deux) moyenne (sur un minimum de trois mesures) égale ou supérieure au 95e percentile pour l'âge, la taille et le sexe.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont sélectionné indépendamment les études pertinentes, extrait les données et évalué le risque de biais. Nous avons résumé les données, lorsque cela était possible, en utilisant un modèle à effets aléatoires. Une évaluation formelle de l'hétérogénéité n'a pas été possible en raison de données insuffisantes.

Résultats principaux: 

Un total de 21 essais évaluaient des médicaments antihypertenseurs de différentes classes chez 3 454 enfants hypertendus avec des périodes de suivi allant de trois à 24 semaines. Ces essais incluaient cinq ECR comparant un antihypertenseur directement avec un placebo, 12 essais de dose, deux essais comparant des inhibiteurs des canaux calciques avec des inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine, un essai comparant un alpha-bloquant agissant centralement avec un diurétique et un essai comparant un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine avec un inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine. Aucun essai randomisé n'a été identifié qui ait évalué l'efficacité des médicaments antihypertenseurs sur les lésions des organes cibles. Les essais étaient de qualité variable et la plupart étaient financés par des laboratoires pharmaceutiques.

Parmi les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine, le candésartan (un essai, n = 240), en comparaison avec un placebo, a réduit la pression artérielle systolique de 6,50 mmHg (intervalle de confiance (IC) à 95 % -9,44 à -3,56) et la pression artérielle diastolique de 5,50 mmHg (IC à 95 % -9,62 à -1,38) (preuves de faible qualité). Le telmisartan à haute dose (un essai, n = 76), en comparaison avec un placebo, a réduit la pression artérielle systolique de -8,50 (IC à 95 % -13,79 à -3,21), mais pas la pression diastolique (-4,80, IC à 95 % -9,50 à 0,10) (preuves de faible qualité). Le bêta-bloquant (métoprolol, un essai, n = 140), en comparaison avec un placebo, a réduit la pression artérielle systolique de façon significative de 4,20 mmHg (IC à 95 % -8,12 à -0,28), mais pas la pression diastolique (-3,20 mmHg, IC à 95 % -7,12 à 0,72) (preuves de faible qualité). L'association bêta-bloquant/diurétique (bisoprolol/hydrochlorothiazide, un essai, n = 94) en comparaison avec un placebo, n'a pas entraîné de réduction significative de la pression artérielle systolique (-4,0 mmHg, IC à 95 % -8,99 à -0,19) mais a eu un effet sur la pression artérielle diastolique (-4,50 mmHg, IC à 95 % -8,26 à -0,74) (preuves de faible qualité). L'inhibiteur des canaux calciques (félodipine à libération prolongée, un essai, n = 133) n'était pas efficace pour réduire la pression artérielle systolique (-0,62 mmHg, IC à 95 % -2,97 à 1,73) ou diastolique (-1,86 mmHg, IC à 95 % -5,23 à 1,51) par rapport à un placebo. Par ailleurs, aucune relation dose-effet constante n'a été observée pour aucune classe de médicaments. Les événements indésirables associés aux agents antihypertenseurs ont été principalement mineurs et ont inclus céphalées, étourdissements et infections des voies respiratoires hautes.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.