Les techniques chirurgicales additionnelles à l'extrémité inférieure des pontages de la jambe accroissent-elles la probabilité que le pontage réussisse et sauve la jambe de l'amputation ?

Si l'artère de jambe est bouchée, le remplacement du segment bouché au moyen d'un greffon de pontage peut sauver la jambe de l'amputation et réduire la douleur résultant d'un apport sanguin insuffisant vers la jambe. Le meilleur matériau à utiliser pour un greffon de pontage est la propre veine du patient (veine autologue). Si une veine appropriée nest pas disponible, un tuyau artificiel (greffon synthétique) est utilisé. Les résultats de ces greffons synthétiques sont moins bonne qu'avec des veines autologues si le greffon descend jusqu'en-dessous du genou. Cette revue a examiné six essais, avec un total combiné de 885 patients, qui avaient comparé différentes méthodes de confectionner ces greffons. Les résultats de deux essais qui avaient examiné l'effet de l'insertion d'un manchon de veine à l'extrémité inférieure du greffon synthétique avant de fixer celui -ci à l'artère en-dessous du genou sont contradictoires: une étude montrant que le greffon de pontage reste fonctionnel pendant une période de temps plus longue et dans l'autre, aucun bénéfice observé. Si un greffon synthétique est fabriqué d'une façon qui imite la forme d'un manchon veineux, le même bénéfice peut être obtenu. Les résultats montrent également que lorsque de petites longueurs de veine sont assemblées pour former un greffon suffisamment long, le pontage fonctionne plus longtemps, bien que cela ne va pas entraîner une diminution du nombre d'amputations. Au final, il n'existe pas de bénéfice supplémentaire pour la perméabilité du greffon ou le taux d'amputation si une connexion est établie entre l'artère et la veine (fistule) lors de la construction d'un manchon veineux avec le greffon synthétique mais l'opération prend plus longtemps.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves montrent qu'un manchon veineux au site de l'anastomose distale améliore les taux de perméabilité primaire pour les greffons en PTFE en-dessous du genou, mais cela ne réduit pas le risque de perte de la jambe. Les greffons en PTFE à manchon intégré ont une perméabilité et des taux de sauvetage de jambe comparables aux greffons en PTFE à manchon veineux. L'utilisation de veines épissées avait amélioré la perméabilité secondaire mais cela ne se traduisait pas par un meilleur sauvetage de jambe. La seule utilisation d'une FAV n'avait montré aucun bénéfice supplémentaire. Les preuves d'un effet bénéfique des greffons en PTFE à manchon veineux sont faibles et basées sur des essais de puissance insuffisante. Une vaste étude spécifiquement axée sur les pontages prothétiques (PTFE compris) à manchon veineux sous le genou, est nécessaire.

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Contexte: 

L'utilisation de greffons prothétiques tels que ceux en polytétrafluoroéthylène (PTFE) ou en Dacron pour contourner les artères obstruées dans la jambe est une pratique acceptée en l'absence de veine autologue adaptée. L'objectif est de sauvetage ou l'amélioration fonctionnelle dans l'ischémie critique des membres inférieurs, mais les taux de perméabilité pour les pontages prothétiques en-dessous du genou sont faibles. Créer un manchon veineux au niveau de l'anastomose distale est supposé améliorer les résultats. D'autres techniques, notamment l'utilisation de greffons synthétiques à manchon intégré, de segments de veine épissés, et la création d'une fistule artério-veineuse (FAV) sont également utilisés pour améliorer la perméabilité.

Objectifs: 

Comparer les effets bénéfiques de l'utilisation de greffons prothétiques à manchons veineux pour pontage en-dessous du genou pour l'ischémie critique des membres inférieurs avec d'autres types de reconstruction.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a cherché dans le registre spécialisé (dernière recherche en mai 2012) et CENTRAL (2012, numéro 5) des publications comparant les pontages prothétiques infragéniculés utilisant des manchons veineux avec d'autres techniques de pontage.

Critères de sélection: 

Ont été inclus les essais contrôlés randomisés comparant les greffons d'interposition prothétiques à manchons veineux avec des greffons veineux autologues et des greffons prothétiques sans manchon pour le pontage infragéniculé chez les patients atteints d'ischémie critique des membres inférieurs. Les essais comparant les greffons prothétiques à manchons veineux, avec ou sans FAV et les greffons prothétiques à manchons veineux, avec des greffons prothétiques à manchon intégré ont également été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Les essais ont été sélectionnés et évalués de façon indépendante par deux auteurs de la revue.

Résultats principaux: 

Six essais portant sur un total combiné de 885 patients ont été inclus dans cette revue. Seules des études utilisant des greffons prothétiques en PTFE ont été identifiées.

Deux essais ont comparé les greffons en PTFE avec ou sans manchon veineux. Dans un essai de puissance insuffisante pour le pontage en-dessous du genou, le taux cumulé de perméabilité primaire était statistiquement significativement plus élevé dans le groupe à manchon veineux (80,3 % versus 65,3 % à 12 mois et 51,8 % versus 29,1 % à 24 mois, P =0,03). Il n'y avait aucune différence statistiquement significative dans la perméabilité secondaire (82,9 % versus 72,5 % et 58,6 % versus 34,9%, P =0,14) et les taux de sauvetage de jambe (86,3 % versus 71,8 % et 82,6 % versus 62,2%, P =0,08) à 12 et 24 mois respectivement. L'autre essai n'a montré aucune différence statistiquement significative entre les groupes au bout de trois ans dans les pontages fémoro-poplité en-dessous du genou (taux de perméabilité primaire de 26 % (intervalle de confiance (IC) à 95%, entre 18 et 38) et 43 % (IC à 95%, entre 33 et 58), taux de perméabilité secondaire 32 % (IC à 95%, entre 23 à 44) et 42 % (IC à 95%, entre 31 et 56) et le taux de sauvetage de 64 % (IC à 95%, entre 54 à 75 ans) et 61 % (IC à 95 % de 50 à 74) dans la collerette et l'absence de collerette groupes, respectivement). Dans le groupe de pontage femoro-distal, les différences dans la perméabilité primaire, la perméabilité secondaire et les taux de sauvetage de jambe ont également été statistiquement non significatifs au bout de trois ans (taux de perméabilité primaire 20 % (IC à 95%, entre 11 et 38) et 17 % (IC à 95 % 9 à 33), taux de perméabilité secondaire 22 % (IC à 95 % 12 à 39) et 20 % (IC à 95 % de 11 à 35) et le taux de sauvetage de 59 % (IC à 95%, entre 46 et 76) et 44 % (IC à 95%, entre 32 à 61) respectivement dans le groupe avec et sans collerette).

Un essai a comparé les greffons en PTFE à manchon intégré avec les greffons à manchon veineux. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative en termes de taux de perméabilité primaire (62 % en PTFE à manchon intégré vs 52 % en PTFE à manchon veineux et 49 % versus 44 % P =0,53), taux de perméabilité secondaire (66 % en PTFE à manchon intégré vs 53 % en PTFE à manchon veineux et 55 % versus 50%, P =0,30) ou le taux de sauvetage de jambe (75 % en PTFE à manchon intégré vs 72 % en PTFE à manchon veineux et 62 % versus 65%, P =0,88) à 12 et 24 mois respectivement.

Un essai avait comparé les greffons veineux épissés aux greffons en PTFE à manchon veineux. À 24 mois, le taux de perméabilité secondaire était plus élevé de manière statistiquement significative dans le groupe à veine épissée (86 % dans le groupe à veine épissée et 52 % dans le groupe à manchon veineux, P < 0,05). Il n'y avait pas de différence statistiquement significative pour le taux de perméabilité primaire (44 % versus 50 %, P > 0,05) et le taux de sauvetage de jambe (94 % versus 85 %, P > 0,05).

Deux essais avaient comparé les greffons en PTFE à manchon veineux avec et sans FAV. Il n'y avait pas de différence statistiquement significative à 24 mois pour le taux de perméabilité primaire (29 % versus 36 %, P = 0,77 ; 32 % versus 28 %, P = 0,2), le taux de perméabilité secondaire (40 % versus 40 %, P = 0,89 ; 28 % versus 24 %, P = 0,2) et le taux de sauvetage de jambe (65 % versus 70 %, P = 0,97 ; 62 % versus 71 %, P = 0,3).

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.