Programmes d'interventions communautaires dans la prévention des maladies et des décès maternels et néonataux et pour améliorer les résultats cliniques néonataux

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Bien que le taux de mortalité des mères, des nourrissons et des enfants de moins de cinq ans ait diminué de façon significative dans les pays en développement au cours des 20 à 30 dernières années, le taux de mortalité des nouveau-nés n'a quasiment pas évolué. Il est désormais reconnu que près de la moitié des décès de nouveau-nés peut être évitée par la vaccination antitétanique des mères ; des soins propres dispensés par du personnel qualifié, à la naissance ; la réanimation des nouveau-nés ; l'allaitement exclusif ; des soins propres du cordon ombilical ; et la prise en charge des infections chez les nouveau-nés. Dans les pays en développement, près de deux tiers des accouchements ont lieu au domicile et seulement la moitié bénéficient de la présence d'une accoucheuse qualifiée. On sait également qu'une grande proportion de ces décès et de ces maladies pourrait être évitée par la mise en œuvre de programmes d'interventions communautaires qui devraient être intégrés aux systèmes de santé locaux.

Les auteurs de la revue ont identifié 18 études contrôlées randomisées et quasi-randomisées, évaluant l'impact de programmes d'interventions communautaires pour la prévention des maladies et des décès de la mère et l'amélioration des résultats cliniques du nouveau-né. Ces études ont été principalement menées dans des pays en développement (Inde, Bangladesh, Pakistan, Gambie, Népal, Indonésie), ainsi qu'une autre étude en Grèce. Les femmes dans les régions qui ont bénéficié d'un programme d'interventions communautaire, dont le personnel médical a reçu une formation supplémentaire, avaient des taux de maladie et de complications réduits en cours de grossesse et à l'accouchement, associés à des taux de mortinaissance, et de décès périnataux et néonataux réduits. Les taux d'orientation vers des établissements de soins pour des complications liées à la grossesse, et l'instauration de l'allaitement dans l'heure suivant la naissance ont également été améliorés. Cette revue apporte des preuves encourageantes quant à l'importance d'intégrer les soins de la mère et de l'enfant dans des cadres communautaires, par diverses stratégies, dont beaucoup pourraient être regroupées au sein d'un même programme pour être dispensées par différents personnels médicaux de la communauté.

Conclusions des auteurs: 

Notre revue apporte des preuves encourageantes quant à l'importance d'intégrer les soins de la mère et de l'enfant dans des cadres communautaires, par diverses interventions, qui pourraient être regroupées au sein d'un même programme pour être dispensées par différents personnels médicaux de la communauté et groupes de promotion de la santé. Si l'on ne peut pas nier l'importance des dispenser des soins par du personnel qualifié et dans des établissements de soins, pour la mère et le nouveau-né, les preuves sont suffisantes pour promouvoir les soins communautaires dans le cadre de programmes, qui pourraient être dispensés par différents personnels communautaires.

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Contexte: 

Bien que le taux de mortalité des mères, des nourrissons et des enfants de moins de cinq ans ait diminué de façon significative dans les pays en développement au cours des 20 à 30 dernières années, le taux de mortalité des nouveau-nés a diminué beaucoup plus lentement. Même s'il est reconnu que près de la moitié des décès des nouveau-nés peut être évitée en augmentant les interventions disponibles, fondées sur des preuves, telles que la vaccination antitétanique des mères, des soins propres dispensés par du personnel qualifié, à la naissance, la réanimation des nouveau-nés, l'allaitement exclusif, des soins propres du cordon ombilical, et la prise en charge des infections chez les nouveau-nés, nombre de ces décès nécessitent des services dispensés en établissements de soins et des services d'action sociale. On sait également qu'une proportion significative de ces mortalités et morbidités pourrait également être prises en charge par la mise en œuvre de programmes d'interventions communautaires, qui devraient être complétés par la création et le renfort de liens avec les systèmes de santé locaux. Certaines des études communautaires récentes sur les interventions ciblant les femmes en âge de procréer ont montré des impacts variables sur les résultats cliniques des mères. C'est pourquoi, on ne sait pas si ces stratégies apportent des bénéfices égaux parmi le continuum de soins de la mère et du nouveau-né.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité de programmes d'interventions communautaires pour réduire la morbidité et la mortalité maternelles et néonatales et améliorer les résultats cliniques néonataux.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (janvier 2010), la base JOLIS de la Banque mondiale (12 janvier 2010), la BLDS de l'IDS et la base de données IDEAS des articles de travail non publiés (12 janvier 2010), Google et Google Scholar (12 janvier 2010).

Critères de sélection: 

Tous les essais prospectifs randomisés et quasi-expérimentaux évaluant l'efficacité de programmes d'interventions communautaires pour réduire la morbidité et la mortalité maternelles et néonatales et améliorer les résultats cliniques néonataux.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité des essais et extrait les données.

Résultats principaux: 

La revue a inclus 18 essais randomisés par grappes/quasi-randomisés, portant sur une vaste palette de programmes d'interventions, notamment deux sous-groupes issus d'un essai. Nous avons inclus des données de ces essais à l'aide de la méthode de variance inverse générique, dans laquelle des logarithmes d'estimations du risque relatif ont été utilisés ainsi que l'erreur type des logarithmes d'estimations du risque relatif. Notre revue n'a montré aucune diminution de la mortalité maternelle (risque relatif (RR) 0,77  intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,59 à 1,02 ; effets aléatoires (10 études, n = 144 956 femmes), I² 39 %, valeur P 0,10). Toutefois, on a observé une diminution significative de la morbidité maternelle (RR 0,75 ; IC à 95 % 0,61 à 0,92 ; effets aléatoires (quatre études, n = 138 290), I² 28 %), de la mortalité néonatale (RR 0,76 ; IC à 95 % 0,68 à 0,84 ; effets aléatoires (12 études, n = 136 425), I² 69 %, valeur P < 0,001), de la mortinaissance (RR 0,84 ; IC à 95 % 0,74 à 0,97 ; effets aléatoires (11 études, n = 113 821), I² 66 %, valeur P 0,001) et de la mortalité périnatale (RR 0,80 ; IC à 95 % 0,71 à 0,91 ; effets aléatoires (10 études, n = 110 291), I² 82 %, valeur P < 0,001) en conséquence de la mise en œuvre de programmes de soins interventionnels communautaires. Ceux-ci ont également augmenté de 40 % le nombre d'orientations vers des établissements de soins pour des complications liées à la grossesse (RR 1,40 ; IC à 95 % 1,19 à 1,65 ; effet fixe (deux études, n = 22 800), I² 0 %, valeur P 0,76), et ont amélioré de 94 % le taux d'allaitement précoce (RR 1,94 ; IC à 95 % 1,56 à 2,42 ; effets aléatoires (six études, n = 20 627), I² 97 %, valeur P < 0,001). Nous avons évalué nos critères de jugement primaires en termes de biais de publication, mais n'avons pas observé une telle asymétrie sur le graphique en entonnoir.

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