Le pontage veino-veineux de routine est-il nécessaire lors d'une greffe du foie ?

Lors d'une greffe du foie, les veines principales sont clampées (bloquées en utilisant des pinces) par le chirurgien afin de terminer l'opération. Ceci peut réduire la quantité de sang qui retourne au cœur ce qui peut potentiellement diminuer la pression artérielle et le flux sanguin vers les organes vitaux. Pour éviter cette situation, la dérivation du flux sanguin par un circuit externe contournant les pinces et le retour de ce sang jusqu'au cœur (pontage veino-veineux) a été préconisé par certains auteurs. Toutefois, l'utilisation du pontage veino-veineux est associée à un risque de complications majeures engageant le pronostic vital et aussi de complications mineures. Ainsi, l'utilisation du pontage veino-veineux reste controversée.

Nous avons effectué des recherches systématiques dans diverses bases de données médicales pour déterminer si le pontage veino-veineux est systématiquement nécessaire lors d'une greffe du foie. Nous avons identifié au total trois essais cliniques randomisés à risque élevé d'erreurs systématiques et à risque élevé d'erreurs aléatoires comparant le pontage veino-veineux (n = 65) à l'absence de pontage veino-veineux (n = 66). Aucun des essais ne rendait compte de la survie du patient ou du greffon. Il n'y avait pas de différences concernant l'insuffisance rénale ou les besoins de transfusion sanguine entre les deux groupes. Aucun des essais ne rendait compte des complications liées au pontage veino-veineux ni du besoin de pontage veino-veineux dans le groupe témoin. Nous avons également identifié un essai à risque élevé d'erreurs systématiques et d'erreurs aléatoires comparant une technique à l'aiguille (approche percutanée) (n = 20) à une technique ouverte (n = 19) de pontage veino-veineux. L'essai ne rendait pas compte de la survie du patient ou du greffon. Il n'y avait pas de différence dans les complications liées au pontage veino-veineux entre les deux groupes. La durée de l'opération a été plus courte dans le groupe de la technique percutanée. Il n'existe actuellement aucun élément probant en faveur de l'utilisation systématique du pontage veino-veineux lors d'une greffe du foie.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe aucun élément probant permettant d'appuyer ou de réfuter l'utilisation du pontage veino-veineux lors d'une greffe du foie. Il n'existe aucun élément probant justifiant la préférence d'une technique spécifique de pontage veino-veineux dans la greffe du foie.

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Contexte: 

Le pontage veino-veineux est utilisé pour remédier aux effets du clampage de la veine cave inférieure et de la veine porte lors d'une greffe du foie. L'utilisation systématique du pontage veino-veineux reste, néanmoins, controversée.

Objectifs: 

Comparer les bénéfices et les risques du pontage veino-veineux (que ce soit par une technique ouverte ou percutanée ; avec greffon hépariné ou sans héparine) à l'absence de pontage veino-veineux lors d'une greffe du foie. Comparer les bénéfices et les risques des différentes techniques de pontage veino-veineux lors d'une greffe du foie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans Le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le Registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, et Science Citation Index Expanded jusqu'au mois de décembre 2010.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais cliniques randomisés comparant les techniques de pontages veino-veineux lors d'une greffe du foie (indépendamment de la langue ou du statut de la publication).

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué les essais à inclure et extrait les données de façon indépendante. Nous avons analysé les données à la fois avec le modèle à effets fixes et avec le modèle à effets aléatoires en utilisant le logiciel RevMan Analysis. Pour les résultats continus, nous avons calculé la différence moyenne (DM) avec intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base d'une analyse en intention de traiter ou d'une analyse des cas disponibles. Pour les résultats binaires, nous avons utilisé le test exact de Fisher puisque aucune des comparaisons des résultats binaires ne portait sur plus d'un essai.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié trois essais à risque élevé de biais comparant le pontage veino-veineux (n = 65) à l'absence de pontage veino-veineux (n = 66). Aucun des essais ne rendait compte de la survie du patient ou du greffon. Il n'y avait pas de différences significatives concernant l'insuffisance rénale ou les besoins de transfusion sanguine entre les deux groupes. Aucun des essais ne rendait compte de la morbidité liée au pontage veino-veineux ni du besoin de pontage veino-veineux dans le groupe témoin.

Nous avons identifié un essai à risque élevé de biais comparant une technique percutanée (n = 20) à une technique ouverte (n = 19) de pontage veino-veineux. L'essai n'e rendait pas compte de la survie du patient ou du greffon. Il n'y avait pas de différences dans la morbidité liée au pontage veino-veineux entre les deux groupes. La durée de l'opération a été significativement plus courte dans le groupe de la technique percutanée (DM -59 minutes ; IC à 95 % -102 à -16).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.