Utilisation de médicaments qui détendent l'utérus pour la délivrance d'une rétention placentaire

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L'impossibilité d'évacuer le placenta est un événement peu fréquent qui peut être associé à une morbidité significative et même au décès, en l'absence de traitement. La prise en charge classique implique l'introduction d'une main à l'intérieur de l'utérus, sous anesthésie, afin de retirer manuellement le placenta, ce qui comporte des risques. L'utilisation de médicaments qui détendent l'utérus (tocolytiques), seuls ou associés à d'autres médicaments qui stimulent les contractions de l'utérus, peut déclencher l'expulsion du placenta et éviter la nécessité de cette procédure invasive. Cette revue a inclus un essai qui a randomisé 24 femmes dont le placenta n'était toujours pas expulsé au bout de 40 minutes après l'accouchement sous placebo ou comprimés de nitroglycérine placés sous la langue afin de faciliter l'expulsion du placenta. Les deux groupes ont reçu de l'ocytocine. Les femmes qui avaient reçu des comprimés de nitroglycérine étaient moins susceptibles de subir une expulsion chirurgicale du placenta et avaient moins de perte de sang. La nitroglycérine par voie sublinguale a entraîné une diminution minimale de la tension artérielle et a augmenté la fréquence cardiaque. Ce résultat doit être confirmé dans le cadre d'essais à plus grande échelle avec des tailles d'échantillons plus adéquats afin de vérifier le rôle des tocolytiques dans la prise en charge des différents sous-types de rétention placentaire. (Nous avons ajouté une explication de certains termes scientifiques dans un glossaire (Annexe 1).)

Conclusions des auteurs: 

L'administration de nitroglycérine par voie sublinguale, en cas d'échec de l'ocytocine, semble réduire tant la nécessité d'une expulsion manuelle du placenta que la perte sanguine pendant la délivrance, par rapport à un placebo. D'autres essais sont nécessaires pour confirmer son rôle clinique et son innocuité. Son utilisation en routine ne peut, toutefois, pas être recommandée sur la base d'une seule petite étude. Il n'existe pas de preuves disponibles pour d'autres types de tocolytiques.

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Contexte: 

La rétention placentaire touche de 0,5 % à 3 % des femmes suite à l'accouchement, avec une morbidité considérable si elle n'est pas traitée. L'utilisation de tocolytiques, seuls ou associés à des utérotoniques, peut être bénéfique pour minimiser la nécessité d'une expulsion manuelle du placenta sous anesthésie au bloc opératoire.

Objectifs: 

Évaluer les effets bénéfiques et néfastes des tocolytiques seuls ou associés à des utérotoniques dans la prise en charge de la rétention placentaire afin de réduire la nécessité d'une expulsion manuelle du placenta.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (31 octobre 2010) et nous avons contacté les experts dans ce domaine.

Critères de sélection: 

Tout essai adéquatement contrôlé et randomisé (ECR) comparant l'utilisation de tocolytiques, seuls ou associés à des utérotoniques, sans aucune intervention ou avec d'autres interventions, dans la prise en charge de la rétention placentaire. Toutes les femmes ayant accouché par voie basse présentant une rétention placentaire, quelle qu'ait été la prise en charge de la délivrance (expectative ou active). Nous avons inclus tous les essais portant sur des femmes hémodynamiquement stables dont le placenta n'a pas été expulsé au moins 15 minutes après l'accouchement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données de manière indépendante. Un troisième auteur a été consulté, en cas de besoin.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus un ECR (impliquant 24 femmes). Celui-ci a comparé l'utilisation de comprimés de nitroglycérine à un placebo après l'échec du traitement par ocytocine. On a observé une diminution significative de la nécessité d'une expulsion manuelle du placenta (risque relatif (RR) 0,04, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,00 à 0,66). Il y avait également une réduction significative de la perte sanguine moyenne pendant la délivrance (différence moyenne (DM) -262,50 ml, IC à 95 % -364,95 à -160,05). L'administration de nitroglycérine par voie sublinguale a entraîné des changements hémodynamiques, en ceci qu'elle a fait baisser la tension artérielle systolique et diastolique de respectivement 6 et 5 mmHg, en moyenne. La fréquence cardiaque a augmenté de deux battements par minute, en moyenne.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.