Le rôle de l'ablation des ganglions lymphatiques dans le cadre de la chirurgie classique pour le cancer de l'endomètre

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Le cancer se développant aux dépens de la muqueuse de l'utérus, connu sous le nom de cancer de l'endomètre, est de nos jours le cancer gynécologique le plus fréquent en Europe de l'Ouest et en Amérique du Nord. Lors du diagnostic, chez la plupart des femmes (75 %), la tumeur se limite au corps de l'utérus. Trois quarts des femmes souffrant d'un cancer de l'endomètre survivent pendant cinq ans après le diagnostic. La présence de métastases dans les ganglions lymphatiques peut être observée chez près de 10 % des femmes qui, sur le plan clinique, souffrent d'un cancer se limitant à l'utérus au moment du diagnostic. L'ablation de tous les ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques est largement préconisée, même pour les femmes ayant un cancer de stade précoce présumé. L'ablation des ganglions lymphatiques fait partie du système international de stadification (FIGO) pour le cancer de l'endomètre. Cette recommandation se fonde sur des études non randomisées indiquant une amélioration de la survie après le retranchement des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques. Cependant, le traitement des ganglions lymphatiques pelviens peut ne pas être directement thérapeutique et simplement indiquer qu'une femme présente un cancer plus agressif et, par conséquent, un moins bon pronostic. Les résultats d'une revue systématique et une méta-analyse d'ECR portant sur la radiothérapie habituelle pour traiter les possibles métastases dans les ganglions lymphatiques chez des femmes souffrant d'un cancer de l'endomètre à un stade précoce, ne révélaient aucune amélioration de la survie, ce qui était contraire au traitement précédemment recommandé, selon des preuves issues d'études non randomisées. Ainsi, traiter davantage les ganglions lymphatiques ne constitue pas forcément un meilleur traitement, d'autant plus que l'ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques comporte potentiellement de graves effets dommageables à court et long terme et que la majorité des femmes ne présentent pas de ganglions lymphatiques positifs.

Seuls deux essais ont été recensés ; ils comparaient la lymphadénectomie à l'absence de lymphadénectomie chez des femmes souffrant d'un cancer de l'endomètre. Ces deux essais ont recruté 1 945 femmes. Le regroupement des résultats de ces deux études a révélé qu'il n'existait aucune preuve indiquant que les femmes ayant subi une lymphadénectomie étaient moins ou plus susceptibles de décéder ou de récidiver. Dans les essais, le nombre de décès et de récidives était considérable. Kitchener 2009 signalait 191 décès et 173 récidives ; Panici 2008 rapportait 53 décès et 78 récidives. Il est donc probable que les estimations soient exactes. Le fait de ne pas savoir s'il est préférable de pratiquer ou non une lymphadénectomie reflète davantage l'absence de bénéfice lié à cette intervention qu'un manque de puissance statistique pour déceler une différence. Comparées aux autres, les femmes ayant subi une lymphadénectomie connaissent plus d'événements indésirables. Cette revue était principalement limitée par l'absence d'essais évaluant des prélèvements ganglionnaires pelviens, la lymphadénectomie pelvienne et para-aortique ou l'ablation de ganglions lymphatiques volumineux, ainsi que par l'absence de consignation relative à la qualité de vie dans tous les essais. Pour les femmes, la qualité de vie à la suite du traitement est particulièrement importante pour une maladie dont le taux de survie est relativement bon.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que la lymphadénectomie réduit le risque de décès ou de récidive par rapport à l'absence de lymphadénectomie chez les femmes atteintes d'un cancer présumé au stade I. Les preuves relatives aux événements indésirables graves indiquent que les femmes subissant une lymphadénectomie sont plus susceptibles de présenter une morbidité systémique liée à la chirurgie et une formation de lymphocèles/lymphoedèmes.

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Contexte: 

Le cancer de l'endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent en Europe de l'Ouest et en Amérique du Nord. La présence de métastases dans les ganglions lymphatiques peut être observée chez près de 10 % des femmes qui, sur le plan clinique, souffrent d'un cancer se limitant à l'utérus avant la chirurgie et l'ablation de tous les ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques (lymphadénectomie) est largement préconisée. La lymphadénectomie pelvienne et para-aortique fait partie du système de stadification de la FIGO pour le cancer de l'endomètre. Cette recommandation se fonde sur des données, issues d'essais contrôlés randomisés (ECR), révélant une amélioration de la survie à la suite d'une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique. Cependant, le traitement des ganglions lymphatiques pelviens peut ne pas conférer un bénéfice thérapeutique direct, autre que de placer les femmes dans des groupes présentant un moins bon pronostic. En outre, les résultats d'une revue systématique et une méta-analyse d'ECR portant sur la radiothérapie adjuvante habituelle pour traiter les possibles métastases dans les ganglions lymphatiques chez des femmes souffrant d'un cancer de l'endomètre à un stade précoce, ne révélaient aucune amélioration de la survie. L'ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques peut entraîner de graves séquelles à court et long terme. De plus, la majorité des femmes ne présentent pas de ganglions lymphatiques positifs. Il est donc important de déterminer la valeur clinique d'un traitement avec une morbidité connue.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la lymphadénectomie pour la prise en charge du cancer de l'endomètre.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 2, 2009) et le registre des essais du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques, ainsi que dans MEDLINE (1966 à juin 2009) et EMBASE (1966 à juin 2009). Nous avons également recherché dans les registres des essais cliniques, les résumés de réunions scientifiques et les listes bibliographiques des études incluses, et contacté des experts dans le domaine.

Critères de sélection: 

Les ECR et quasi-ECR comparant la lymphadénectomie à l'absence de lymphadénectomie, chez des femmes adultes ayant reçu un diagnostic de cancer de l'endomètre.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de façon indépendante, extrait les données et évalué les risques de biais. Les hazard ratios (HR) pour la survie globale et la survie sans progression ainsi que les risques relatifs (RR) comparant les événements indésirables chez les femmes ayant subi une lymphadénectomie ou chez les autres ont été combinés à l'aide de méta-analyses à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Deux ECR satisfaisaient aux critères d'inclusion : ils répartissaient de façon aléatoire 1945 femmes et rapportaient les HR pour la survie, ajustés par rapport aux facteurs pronostiques, sur la base de 1851 femmes.

La méta-analyse n'indiquait aucune différence significative en termes de survie globale et de survie sans récidive entre les femmes ayant subi une lymphadénectomie et les autres (HR combiné = 1,07, IC à 95 % : entre 0,81 et 1,43 et HR = 1,23, IC à 95 % : entre 0,96 et 1,58 pour la survie globale et la survie sans récidive, respectivement).

Aucune différence statistiquement significative n'était constatée concernant le risque de morbidité chirurgicale directe entre les femmes ayant subi une lymphadénectomie et les autres. Cependant, les femmes ayant subi une lymphadénectomie présentaient un risque significativement plus élevé de morbidité systémique liée à la chirurgie et de formation de lymphocèles/lymphoedèmes par rapport aux autres (RR = 3,72, IC à 95 % : entre 1,04 et 13,27 et RR = 8,39, IC à 95 % : 4,06, 17,33 pour le risque de morbidité systémique liée à la chirurgie et de formation de lymphocèles/lymphoedèmes, respectivement).

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