En matière de survie, des bénéfices évidents sont obtenus si la totalité ou la plus grande partie (< 1 cm restant) de la tumeur est éliminée après le traitement chirurgical primaire pour le cancer épithélial de l'ovaire avancé.

Le cancer de l'ovaire se caractérise par une tumeur cancéreuse se développant aux dépens de différentes parties de l'ovaire. C'est le sixième cancer le plus fréquent chez les femmes. La plupart des cancers de l'ovaire sont classés parmi les cancers épithéliaux. Le cancer épithélial de l'ovaire est une maladie qui se manifeste par la formation de cellules malignes (cancéreuses) dans le tissu recouvrant l'ovaire et la plupart des cas sont épithéliaux. La chirurgie primaire a pour objectif de parvenir à une cytoréduction optimale (efforts chirurgicaux visant à éliminer la plus grande partie de la tumeur), car la quantité de tumeur encore présente après la chirurgie (maladie résiduelle) constitue l'un des plus importants facteurs pris en considération au moment d'effectuer un pronostic (facteur pronostique) pour la survie associée au cancer épithélial de l'ovaire. Pour de nombreux gynécologues-obstétriciens se spécialisant dans le diagnostic et le traitement des cancers de l'appareil reproducteur féminin ( gynécologues-oncologues), la cytoréduction chirurgicale optimale est sujette à controverses. Le Gynaecologic Oncology Group (GOG) définit actuellement optimale comme la présence d'une petite quantité de cellules cancéreuses, ou nodules tumoraux résiduels, à la suite de la chirurgie, mesurant pour chacun 1 cm de diamètre maximal ou moins ; la cytoréduction complète (maladie microscopique) étant le résultat chirurgical idéal. Bien qu'il ait été démontré que la taille des masses tumorales résiduelles après la chirurgie est un facteur pronostique important dans le cas du cancer de l'ovaire avancé, peu de preuves étayent la conclusion que l'intervention chirurgicale est directement à l'origine du résultat supérieur associé à la diminution de la maladie résiduelle. Cette revue évaluait la survie globale et la survie sans progression associées à la cytoréduction chirurgicale primaire optimale pour les femmes atteintes d'un cancer épithélial de l'ovaire avancé (stade III et IV). Onze études rétrospectives ont été recensées. Portant sur plus de 100 femmes, elles utilisaient une analyse multifactorielle (et un ajustement statistique par rapport aux facteurs pronostiques importants) et satisfaisaient à nos critères d'inclusion. Les analyses révélaient l'importance pronostique de la cytoréduction complète (lorsque la maladie résiduelle est microscopique et non visible), car la survie globale et la survie sans progression étaient significativement allongées chez ces groupes de femmes. La survie sans progression n'était pas rapportée dans toutes les études mais suffisamment consignée pour tirer des conclusions solides. En comparant la cytoréduction suboptimale (> 1 cm) avec la cytoréduction optimale (< 1 cm), les estimations de survie étaient réduites mais restaient, sur le plan statistique, significativement favorables au groupe présentant un volume tumoral moindre. Il n'y avait cependant aucune différence significative concernant la survie globale et seulement une faible différence de survie sans progression lors de la comparaison entre la maladie résiduelle supérieure à 2 cm et inférieure à 2 cm. Il y avait un risque de biais élevé en raison de la nature rétrospective de ces études. Dans toutes les études, les événements indésirables, la qualité de vie et l'efficience n'étaient pas rapportés par groupe de traitement, ou à un niveau satisfaisant. Au cours de la chirurgie primaire pour le cancer épithélial de l'ovaire avancé, tous les efforts doivent être faits pour parvenir à une cytoréduction complète. Lorsque cela n'est pas possible, l'objectif chirurgical doit être la maladie résiduelle optimale (< 1 cm). Compte tenu du risque de biais élevé dans les preuves actuelles, des essais contrôlés randomisés devraient être réalisés afin de déterminer si l'amélioration de la survie dans ces groupes de patientes est due à l'intervention chirurgicale ou aux facteurs liés à la maladie et à la patiente.

Conclusions des auteurs: 

Au cours de la chirurgie primaire pour le cancer épithélial de l'ovaire avancé, tous les efforts doivent être faits pour parvenir à une cytoréduction complète. Lorsque cela n'est pas possible, l'objectif chirurgical doit être la maladie résiduelle optimale (< 1 cm). Compte tenu du risque de biais élevé dans les preuves actuelles, des essais contrôlés randomisés devraient être réalisés afin de déterminer si l'amélioration de la survie dans ces groupes de patientes est due à l'intervention chirurgicale ou aux facteurs liés à la maladie et à la patiente. Les conclusions de cette revue, signalant que les femmes présentant une maladie résiduelle inférieure à 1 cm évoluent toujours mieux que les femmes ayant une maladie résiduelle supérieure à 1 cm, devraient inciter la communauté chirurgicale à maintenir cette catégorie et à considérer la possibilité de la redéfinir comme cytoréduction presque optimale, réservant ainsi le terme suboptimale pour les cas où la maladie résiduelle est supérieure à 1 cm (optimale/presque optimale/suboptimale au lieu de complète/optimale/suboptimale).

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Contexte: 

Le cancer de l'ovaire est le sixième cancer le plus fréquent chez les femmes. En plus du diagnostic et de la stadification, la chirurgie primaire est réalisée afin de parvenir à une cytoréduction optimale (efforts chirurgicaux visant à éliminer la plus grande partie de la tumeur), car le volume de la tumeur résiduelle constitue l'un des facteurs pronostiques les plus importants pour la survie des femmes souffrant d'un cancer épithélial de l'ovaire. Le résultat optimal de la cytoréduction chirurgicale fait encore débat parmi bon nombre de gynécologues-oncologues. Le Gynaecologic Oncology Group (GOG) définit actuellement optimale comme la présence de nodules tumoraux résiduels mesurant pour chacun 1 cm de diamètre maximal ou moins ; la cytoréduction complète (maladie microscopique) étant le résultat chirurgical idéal. Bien qu'il ait été démontré que la taille des masses tumorales résiduelles après la chirurgie est un facteur pronostique important dans le cas du cancer de l'ovaire avancé, on ignore si l'intervention chirurgicale est directement à l'origine du résultat supérieur associé à la diminution de la maladie résiduelle.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la cytoréduction chirurgicale primaire optimale pour les femmes souffrant d'un cancer épithélial de l'ovaire avancé avec stadification chirurgicale (stades III et IV).

Évaluer les effets de diverses tailles de tumeur résiduelle, comprises entre zéro et 2 cm, sur la survie globale.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 3) et le registre des essais du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques, ainsi que dans MEDLINE et EMBASE (jusqu'à août 2010). Nous avons également recherché dans les registres des essais cliniques, les résumés de réunions scientifiques et les listes bibliographiques des études incluses, et contacté des experts dans le domaine.

Critères de sélection: 

Les données rétrospectives relatives à la maladie résiduelle provenant d'essais contrôlés randomisés (ECR) ou d'études observationnelles rétrospectives et prospectives qui comprenaient une analyse multivariée d'au moins 100 femmes adultes souffrant d'un cancer épithélial de l'ovaire avancé avec stadification chirurgicale et ayant subi une cytoréduction chirurgicale primaire suivie d'une chimiothérapie adjuvante à base de platine. Nous n'avons inclus que les études définissant la cytoréduction optimale comme une intervention chirurgicale menant à des tumeurs résiduelles d'un diamètre, en mesurant depuis n'importe quelle extrémité, de 2 cm au maximum.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, de façon indépendante, extrait les données et évalué les risques de biais. Lorsque cela était possible, les données ont été synthétisées à l'aide d'une méta-analyse.

Résultats principaux: 

Nous n'avons identifié aucun ECR ou non-ECR prospectif conçu pour évaluer l'efficacité de la chirurgie réalisée en tant qu'intervention primaire pour le cancer de l'ovaire avancé.

Onze études rétrospectives ont été recensées ; elles comprenaient une analyse multifactorielle et satisfaisaient à nos critères d'inclusion. Les analyses révélaient l'importance pronostique de la cytoréduction complète (lorsque la maladie résiduelle est microscopique, c.à.d. non visible), car la survie globale et la survie sans progression étaient significativement allongées chez ces groupes de femmes. La survie sans progression n'était pas rapportée dans toutes les études mais suffisamment consignée pour tirer des conclusions solides.

En comparant la cytoréduction suboptimale (> 1 cm) avec la cytoréduction optimale (< 1 cm), les estimations de survie étaient réduites mais restaient, sur le plan statistique, significativement favorables au groupe présentant un volume tumoral moindre. Il n'y avait aucune différence significative concernant la survie globale et seulement une faible différence de survie sans progression lorsque la maladie résiduelle supérieure à 2 cm et inférieure à 2 cm étaient comparées (hazard ratio (HR) 1,65, IC à 95 % entre 0,82 et 3,31 ; et HR 1,27, IC à 95 % entre 1,00 et 1,61, P = 0,05 pour la survie globale et la survie sans progression, respectivement).

Il y avait un risque de biais élevé dû à la nature rétrospective de ces études lorsque, malgré l'ajustement statistique par rapport aux facteurs pronostiques importants, le biais de sélection était encore susceptible de constituer une préoccupation particulière.

Dans toutes les études, les événements indésirables, la qualité de vie et l'efficience n'étaient pas rapportés par groupe de traitement, ou à un niveau satisfaisant.

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.