Efficacité du traitement par angioplastie versus la mise en place d'un stent dans la maladie athéroscléreuse des artères iliaques.

Contexte

L'athérosclérose de l'artère iliaque (artère pelvienne principale allant vers la jambe) peut entraîner son rétrécissement ou son obstruction (occlusion), conduisant à une réduction du flux sanguin vers la jambe. Cette affection est dénommée artériopathie oblitérante de l'artère iliaque, elle peut entraîner des douleurs dans les jambes à la marche (claudication intermittente), au repos, voire même des ulcères du pied ou de la jambe. Un éventail d'options thérapeutiques, chirugicales et endovasculaires (réalisées à l'intérieur de l'artère comme l'angioplastie) sont disponibles. Les procédures chirurgicales ouvertes ont des taux excellents de perméabilisation (pourcentage des vaisseaux qui restent ouverts) mais au prix de taux substantiels de maladies et de décès. Le traitement endovasculaire a une bonne sécurité et une bonne efficacité à court terme avec une diminution des maladies, des complications et des coûts par comparaison avec les procédures chirurgicales ouvertes. L'angioplastie transluminale percutanée (ATP ; dilatation de l'artère par ballonnet) et la mise en place d'un stent (insertion d'un petit treillis cylindrique) sont des options de traitement endovasculaire largement utilisées dans l'artériopathie oblitérante de l'artère iliaque. Un rétrécissement ou une obstruction de l'artère iliaque peuvent être traités avec succès par une ATP seule. Si l'ATP seule ne réussit pas, un stent, en plus, peut être mis en place. Alternativement, un stent peut être mis en place d'emblée pour traiter un rétrécissement ou une obstruction iliaque (stent en première intention). Cependant, dans les lésions sténosantes et occlusives des artères iliaques, les données probantes en faveur de l'une ou l'autre des stratégies de traitement endovasculaire sont limitées. Cette revue examine s'il est préférable de mettre en place un stent en première intention ou seulement dans des indications spécifiques.

Résultats principaux

Nous n'avons identifié que deux études pertinentes pour ce sujet, avec un total combiné de 397 participants. La combinaison des données n'a pas été possible en raison des différences entre les deux études incluses. Nous n'avons pas pu démontrer que l'une des deux stratégies était supérieure à l'autre. Cinq des critères de jugement prédéterminés n'étaient rapportés dans aucune des études (amélioration de la distance de marche déclarée par le patient, mesure de la distance de claudication, guérison d'ulcère, survie sans amputation majeure (survie sans amputation au-dessus de la cheville), complications retardées (plus de 72 heures)). Dans la plupart des autres critères de jugement prédéterminés, aucune différence n'a été observée entre les traitements (amélioration dans le stade de la classification de la gravité de la maladie artérielle oblitérante, résolution des symptômes et des signes, amélioration de la qualité de vie, succès technique de la procédure, perméabilité du vaisseau traité). Cependant, dans une étude, qui incluait uniquement des occlusions des artères iliaques, moins de complications ont été observées dans le groupe des participants traités par la mise en place d'un stent en première intention. L'autre étude montrait un indice tibio-brachial (pression artérielle dans la jambe par rapport à la pression artérielle dans le bras, plus il est élevé mieux c'est) légèrement supérieur à deux ans après la procédure, mais pas à d'autres moments. Cette différence pourrait ne pas être cliniquement pertinente. Des recherches supplémentaires sont nécessaires sur ce sujet.

La qualité des preuves

Les deux études présentaient des risques de biais liés à la consignation sélective et à l'absence d'aveugle des participants et du personnel. Nous avons considéré que la qualité globale des preuves était faible en raison du petit nombre d'études incluses, des différences dans les types de patients inclus et de la manière dont les critères de jugement ont été rapportés.

Conclusions des auteurs: 

Il n'existe pas suffisamment de preuves pour évaluer les effets de l'ATP versus le SPI dans les lésions sténosantes et oblitérantes de l'artère iliaque. Dans une étude, il semble que, dans les occlusions de l'artères iliaque, le SPI puisse entraîner un plus faible taux d'embols distaux. Des études supplémentaires sont nécessaires pour parvenir à une conclusion assurée.

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Contexte: 

L'athérosclérose de l'artère iliaque peut entraîner une sténose ou une occlusion, définissant l'artériopathie oblitérante de l'artère iliaque. Un éventail d'options de traitement chirurgical et endovasculaire sont disponibles. Les interventions chirurgicales ouvertes ont un excellent taux de perméabilité, mais au prix d'une morbidité et d'une mortalité substantielles. Le traitement endovasculaire a une bonne sécurité et une bonne efficacité à court terme avec une diminution de la morbidité, des complications et des coûts par rapport aux interventions chirurgicales ouvertes. L'angioplastie transluminale percutanée (ATP) et la mise en place d'un stent sont des options de traitement endovasculaires couramment utilisées dans l'artériopathie oblitérante de l'artère iliaque. Une lésion sténosante ou oblitérante de l'artère iliaque peut être traitée avec succès par une ATP seule. Si l'ATP seule est un échec technique, la mise en place en plus d'un stent est indiquée. Alternativement, un stent peut être mis d'emblée en place pour traiter une sténose ou une occlusion de l'artère iliaque (stent en première intention, SPI). Cependant, il existe peu de données probantes déterminant quelle est la meilleure stratégie de traitement endovasculaire pour les lésions sténosantes et oblitérantes des artères iliaques.

Objectifs: 

Évaluer les effets de l'angioplastie transluminale percutanée versus la mise en place d'un stent en première intention pour les lésions sténosantes et oblitérantes de l'artère iliaque.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le coordinateur des recherches d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a interrogé le registre spécialisé (dernière recherche en avril 2015) et le registre Cochrane des études (CRS) (2015, numéro 3). Le coordinateur a effectué des recherches dans des bases de données d'essais pour obtenir des informations sur les études en cours ou non publiées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant l'angioplastie transluminale percutanée à la mise en place de stent en première intention dans l'artériopathie oblitérante de l'artère iliaque. Nous avons exclu les essais quasi randomisés, les observations cliniques de cas, les études cas-témoins et les études de cohorte. Nous n'avons exclu aucune étude sur la base de la langue de publication.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue (JB, NA) ont indépendamment sélectionné les essais adéquats. JB et HJ, de manière indépendante, ont effectué l'extraction des données et l'évaluation de la qualité des essais. En cas de désaccord, un consensus devait être obtenu d'abord par discussion entre les deux auteurs et s'il persistait, alors en consultation avec BF.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié deux ECR avec un total combiné de 397 participants répondant aux critères de sélection. Une étude a inclus principalement des sténoses (95 %), tandis que la deuxième étude a inclus uniquement des occlusions de l'artère iliaque. Les deux études étaient de qualité méthodologique modérée avec un certain risque de biais lié à la consignation sélective et à l'absence d'insu des participants et du personnel. La qualité globale des données était faible en raison du petit nombre d'études incluses, des différences dans les populations d'étude et les définitions des variables de résultat. En raison de l'hétérogénéité de ces deux études, il n'a pas été possible de regrouper les données. L'angioplastie transluminale percutanée (ATP) avec mise en place sélective d'un stent et la mise en place d'un stent en première intention (SPI) ont entraîné une amélioration similaire du stade de l'artériopathie oblitérante périphérique selon les critères de Rutherford, de la résolution des symptômes et des signes, des améliorations de la qualité de vie, du succès technique de la procédure et de la perméabilité du vaisseau traité. L'amélioration du périmètre de marche déclarée par le patient, la mesure de la distance d'apparition de la claudication, la guérison d'ulcère, la survie sans amputation majeure et les complications retardées (>72 heures) n'étaient consignées par aucune des études. Dans un essai, l'ATP des occlusions de l'artère iliaque a entraîné un taux significativement plus élevé de complications majeures, en particulier d'embols distaux. L'autre essai a montré une moyenne de l'indice tibio-brachial (ITB) significativement plus élevée à deux ans dans le groupe ATP (1,0) par comparaison à la moyenne de l'ITB dans le groupe SPI (0,91) ; différence moyenne (DM) de 0,09 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,04 à 0,14 ; valeur P = 0,001, analyse effectuée par les auteurs de la revue). Cependant, à d'autres moments, il n'y avait aucune différence. Nous considérons qu'il est peu probable que cette différence soit attribuable à la procédure utilisée dans l'étude et nous pensons également que cette différence n'est peut être pas cliniquement pertinente.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.