L'échographie Doppler des vaisseaux fœtaux dans les grossesses à risque élevé

Quelle est la problématique ?

Dans les pays à revenu élevé, la plupart des fœtus se développe bien dans l'utérus. Cependant, lorsque la mère présente un problème médical, tel que du diabète, de l’hypertension artérielle, des problèmes cardiaques ou rénaux, ou encore une mauvaise formation du placenta, cela peut affecter le développement du fœtus. Il arrive aussi parfois que les fœtus ne se développent pas correctement pour des raisons que nous ne comprenons pas parfaitement. Les fœtus présentant un retard de croissance sont plus susceptibles de développer des complications pouvant donner lieu à des maladies ou à la mort du fœtus. L'échographie Doppler détecte les anomalies d’écoulement du sang dans les vaisseaux sanguins du fœtus. Ces anomalies peuvent permettre d'identifier les fœtus qui présent des problèmes.

Pourquoi est-ce important ?

Si les fœtus présentant des problèmes de croissance sont identifiés, des interventions comme l'accouchement précoce pourraient potentiellement aider à prévenir les maladies graves et la mort. Toutefois, l'utilisation de l'échographie Doppler pourrait augmenter le nombre d'interventions comme la césarienne.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons cherché des données probantes en mars 2017. Nous avons trouvé 19 essais impliquant plus de 10 000 femmes. Dix-huit de ces études ont comparé l'utilisation de l'échographie Doppler de l'artère ombilicale du fœtus à naître avec l’absence d’échographie Doppler ou avec la cardiotocographie (CTG, ou monitoring fœtal) Un essai plus récent a comparé l'examen Doppler de d'autres vaisseaux sanguins fœtaux (ductus venosus) avec la cardiotocographie informatisée (variation à court terme).

La qualité des données probantes tirées des études incluses a été jugée de modérée à très faible en raison de rapports incomplets sur les méthodes employées et de l'incertitude des résultats. Lorsque la qualité des données probantes est faible voire très faible, des recherches futures pourraient démentir les présents résultats dont nous ne pouvons pas garantir la certitude.

Les résultats ont montré que l'échographie Doppler de l'artère ombilicale peut potentiellement réduire les cas de mortalité périnatale et entraîner une diminution du nombre de césariennes et de déclenchements artificiels du travail. Il n'y avait pas de différence claire dans le nombre de mort-nés, de naissances avec forceps ou ventouse, ou de bébés ayant un faible score d'Apgar cinq minutes après la naissance. Les conclusions relatives aux problèmes graves chez le nouveau-né n'étaient pas cohérentes entre les différentes études. Chez les fœtus présentant un retard de croissance, lorsque la décision de déclencher l'accouchement était fondée sur des modifications tardives du canal veineux ou sur des anomalies de la CTG informatisée, cela semblait améliorer les résultats développementaux à long terme (deux ans).

Qu’est-ce que cela signifie ?

L'échographie Doppler dans les grossesses à haut risque semble réduire les cas de mortalité périnatale, et peut également potentiellement mener à moins d'interventions obstétricales. Toutefois, les données probantes étaient de qualité moyenne à très faible. D'autres études de haute qualité avec un suivi à long terme nous aideraient à être plus sûrs.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes actuelles suggèrent que l'utilisation de l'échographie Doppler sur l'artère ombilicale dans les grossesses à haut risque réduit le risque de décès périnatal et peut potentiellement entraîner une diminution des interventions obstétricales. Toutefois, les résultats doivent être interprétés avec prudence, car les données probantes ne sont pas de grande qualité. La surveillance en série des changements Doppler dans le canal veineux peut potentiellement être bénéfique, mais d'autres études de grande qualité avec un suivi incluant le développement neurologique sont nécessaires pour que les données probantes soient concluantes.

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Contexte: 

Les anomalies de la circulation sanguine du fœtus détectées par échographie Doppler peuvent indiquer un mauvais pronostic fœtal. Il est également possible que des faux positifs de l'échographie Doppler puissent entraîner des résultats négatifs dû à des interventions inutiles, dont l'accouchement prématuré.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était d'évaluer les effets de l'échographie Doppler, utilisée pour estimer le bien-être du fœtus dans les grossesses à haut risque, sur les soins obstétriques et les critère de jugement cliniques du fœtus.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons mis à jour la recherche dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l’accouchement le 31 mars 2017 et vérifié les listes de référence des études extraites.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés portant sur l'investigation par échographie Doppler des vaisseaux fœtaux et ombilicaux dans les grossesses à haut risque, comparés avec la non utilisation de l'échographie Doppler. Les essais randomisés en grappes étaient également éligibles, mais aucun n'a été identifié.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les études en vue de leur l'inclusion, évalué les risques de biais et extrait les données. Les données saisies ont été vérifiées. Nous avons évalué la qualité des données probantes en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Dix-neuf essais impliquant 10 667 femmes ont été inclus. Le risque de biais dans les essais était difficile à évaluer avec précision en raison de rapports incomplets. Aucune des données relatives à nos principaux critères de jugement n'a été jugée de grande qualité. La qualité des données probantes a été dégradée en raison du manque d'information sur les méthodes d'essai, de l'imprécision des estimations des risques et de l'hétérogénéité. Dix-huit de ces études ont comparé l'utilisation de l'échographie Doppler de l'artère ombilicale du fœtus à l'absence de Doppler ou à la cardiotocographie (CTG). Un essai plus récent a comparé l'examen Doppler d'autres vaisseaux sanguins fœtaux (ductus venosus) avec la CTG par ordinateur.

L'utilisation de l'échographie Doppler de l'artère ombilicale dans les grossesses à haut risque a été associée à moins de décès périnatals (risque relatif (RR)) 0,71, intervalle de confiance (IC) à 95 % (IC) 0,52 à 0,98, 16 études, 10 225 fœtus, 1,2 % contre 1,7 %, nombre de sujets à traiter (NST) = 203 ; IC à 95 % 103 à 4352, résultats modérés). Les résultats pour les mort-nés étaient cohérents avec le taux global de mortalité périnatale, bien qu'il n'y ait pas de différence claire entre les groupes pour ce critère de jugement (RR 0,65, IC à 95 % : 0,41 à 1,04 ; 15 études, 9560 fœtus, résultats faibles). Lorsque l'échographie Doppler a été utilisée, on a observé moins de déclenchements artificiels du travail (RR moyen de 0,89, IC à 95 % de 0,80 à 0,99, 10 études, 5633 femmes, effets aléatoires, données de qualité modérée) et moins de césariennes (RR 0,90, IC à 95 % de 0,84 à 0,97, 14 études, 7918 femmes, données de qualité modérée). Il n'y a pas eu de suivi comparatif à long terme des bébés suite à une échographie Doppler pendant la grossesse de femmes présentant un risque accru de complications.

Aucune différence n'a été observée dans les accouchements opératoires par voie basse (RR 0,95, IC à 95%, 0,80 à 1,14, quatre études, 2 813 femmes), ni dans les scores d'Apgar inférieurs à sept à cinq minutes de vie (RR 0,92, IC à 95%, 0,69 à 1,24, sept études, 6 321 bébés, résultats de faible valeur). Les données sur la morbidité néonatale grave n'ont pas été regroupées en raison de l'hétérogénéité élevée entre les trois études qui l'ont signalée (1 098 bébés) (les données probantes étaient très faibles).

L'utilisation du Doppler pour évaluer les changements précoces et tardifs du conduit veineux lors de retard de croissance intra-utérin précoce n'a pas été associée à des différences significatives dans la mortalité périnatale globale après randomisation. Cependant, on a observé une amélioration des résultats neurologiques à long terme chez le groupe de bébés dont le déclenchement artificiel de l’accouchement était dû soit à des changements tardifs dans le conduit veineux, soit à des anomalies observées sur CTG informatisé.

Notes de traduction: 

Post-édition : Camille Gameiro - Révision : Amandine Franchette (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.