Interventions professionnelles destinées aux médecins généralistes sur la prise en charge des pathologies musculo-squelettiques

Trente études répondaient à nos critères d'inclusion.

Onze études évaluaient des interventions visant à améliorer la prise en charge de l'ostéoporose par les généralistes. Cinq de ces études étaient suffisamment similaires pour que nous puissions combiner leurs résultats. Nos résultats suggèrent qu’en prévenant le généraliste qu'un patient est à risque d'ostéoporose et en éduquant les patients, en leur rappelant de consulter leur généraliste, on peut améliorer le comportement des médecins (explorations pour le diagnostic et prescription de médicaments). Nous avons déterminé que la qualité ou la certitude des données probantes issues de ces études était bonne et que nous pouvions donc être sûrs de ces résultats. Le fait d’avertir les généralistes, en lui-même, est probablement efficace selon deux études, et l'ajout de la composante destinée aux patients ne semble pas augmenter l’effet.

Parmi les dix études sur les lombalgies, sept ont montré que l'éducation des généralistes et la distribution de protocoles n’amélioraient que peu ou pas du tout le comportement clinique des médecins. Deux études ont montré que le fait de fournir aux généralistes des directives et des informations sur le nombre total d’examens qu'ils avaient demandés pouvait avoir un effet sur leur comportement (légère réduction du nombre d’examens). Une étude a montré que l'utilisation d'une combinaison de directives et de rappels aux généralistes accompagnant les comptes-rendus d’examen pouvait entraîner une réduction, modeste mais durable, du nombre d’examens.

Une des quatre études sur l'arthrose a mis en évidence que le comportement des praticiens pouvait s’améliorer si des médecins généralistes faisant autorité étaient enrôlés pour éduquer leurs confrères. Une deuxième étude a montré une légère amélioration des paramètres des patients (contrôle de la douleur) après une formation des généralistes au traitement de la douleur.

Une des trois études sur les douleurs de l'épaule a montré qu'il n’y avait peut-être que peu ou pas d'amélioration de la capacité fonctionnelle des patients après une sensibilisation des généralistes aux douleurs de l’épaule et leur entraînement aux infiltrations.

Une des deux études sur d'autres pathologies musculo-squelettiques, consacrée au traitement de la douleur, a montré une dégradation des paramètres des patients (contrôle de la douleur) après une formation des généralistes à l’utilisation d'outils pour mesurer la douleur.

Les 12 études restantes, portant sur toutes les pathologies musculo-squelettiques confondues, n’ont montré que peu ou pas d'amélioration du comportement des généralistes ou des paramètres des patients. La majorité de ces études n’ont pas étudié les effets indésirables potentiels des interventions et seulement trois d’entre elles incluaient une analyse coût-efficacité.

La direction d'évolution (augmentation ou diminution) du comportement visé ne semble pas affecter l'efficacité des interventions.

La valeur de preuve des données était bonne dans les études examinant l'efficacité des interventions destinées à améliorer la prise en charge de l'ostéoporose par les généralistes, et nous sommes sûrs de ces résultats. En ce qui concerne les autres études, il existe des limitations importantes dans la manière dont la plupart ont été menées ou rapportées, et nous sommes moins certains des effets de ces interventions pour améliorer la prise en charge des pathologies musculo-squelettiques.

Conclusions des auteurs: 

Des données probantes de bonne qualité suggèrent qu’un système d’alerte des généralistes, avec ou sans éducation des patients sur l'ostéoporose, améliore le respect des directives par les praticiens ainsi que le taux de diagnostic et de traitement.

Les interventions telles que des messages de rappel aux généralistes et un retour d’informations des praticiens sur leur comportement, associées à la diffusion de lignes directrices, peuvent améliorer légèrement les comportements conformes aux directives des généralistes en ce qui concerne les lombalgies, tandis que l'éducation sur les douleurs de l’arthrose et la participation de médecins influents peuvent améliorer légèrement les paramètres des patients et le respect des directives, respectivement. Des études supplémentaires sont cependant nécessaires afin de déterminer l'efficacité de ces interventions pour améliorer le comportement des généralistes et les paramètres des patients.

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Contexte: 

La prise en charge des pathologies musculo-squelettiques nécessite des compétences particulières. L'identification des interventions efficaces pour apporter ces compétences aux médecins généralistes pourrait améliorer les résultats cliniques des patients et réduire le coût de ces pathologies pour le système de santé et la société.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité des interventions professionnelles auprès des généralistes visant à améliorer la prise en charge des pathologies musculo-squelettiques en soins primaires.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre central Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), 2010, numéro 2, MEDLINE, Ovid (de 1950 à octobre 2013), EMBASE, Ovid (de 1980 à octobre 2013), CINAHL, EbscoHost (de 1980 à novembre 2013) et le registre spécialisé EPOC. Nous avons cherché des références bibliographiques à l'aide de l’ISI Web of Knowledge et de Google Scholar et procédé à une recherche manuelle dans des numéros choisis d’Arthritis and Rheumatism et Primary Care-Clinics in Office Practice. La dernière recherche a été effectuée en novembre 2013.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR), des essais contrôlés non randomisés (ECNR), des études contrôlées avant-après (CAA) et des séries temporelles interrompues (STI) examinant des interventions professionnelles destinées aux généralistes exerçant en cabinet de ville, visant à améliorer la prise en charge (diagnostic et traitement) des pathologies musculo-squelettiques et rapportant une mesure objective du comportement des praticiens, de paramètres concernant le patient ou des résultats économiques. Nous avons pris en compte les interventions professionnelles de toute durée, intensité et complexité comparées à des interventions de contrôle actives ou à des contrôles inactifs.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont extrait indépendamment toutes les données. Nous avons calculé la différence de risque (DR) et le risque relatif (RR) de conformité à la pratique souhaitée pour les résultats dichotomiques, la différence moyenne (DM) et la différence moyenne standardisée (DMS) pour les résultats continus. Nous avons cherché à déterminer si la direction du changement de comportement souhaité affectait l’efficacité des interventions.

Résultats principaux: 

Trente études répondaient à nos critères d'inclusion.

Parmi les 11 études sur l'ostéoporose, une méta-analyse de cinq études (données à valeur de preuve certaine) a montré que la combinaison d'un système de notification au généraliste du risque accru d’ostéoporose d’un patient et d’une intervention auprès des patients (éducation et rappel d’avoir à consulter le généraliste) améliorait le comportement des généralistes en ce qui concerne le diagnostic de la densité minérale osseuse (DMO) pour dépister l'ostéoporose et la prescription de médicaments contre l’ostéopose (RR 4,44 ; (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 3,54 à 5,55 ; 3 études, 3386 participants) pour la DMO et RR 1,71 (IC à 95 % de 1,50 à 1,94 ; 5 études, 4223 participants) pour la prescription de médicaments). La méta-analyse de deux études a montré que que la notification des généralistes seule améliorait probablement les comportements conformes aux directives sur l’ostéoporose (RR 4,75 (IC à 95 % de 3,62 à 6,24 ; 3047 participants) pour la DMO et RR 1,52 (IC à 95 % de 1,26 à 1,84 ; 3,047 participants) pour la prescription de médicaments contre l'ostéoporose) et que l'ajout de la composante à destination des patients ne semblait pas produire davantage d’effet (RR 0,94 (IC à 95 % de 0,81 à 1,09 ; 2995 participants) pour la DMO et RR 0,93 (IC à 95 % de 0,79 à 1,10 ; 2995 participants) pour la prescription de médicaments).

Parmi les 10 études sur les lombalgies, sept ont montré que la diffusion de lignes directrices et les possibilités d’éducation des généralistes amélioraient peu ou pas du tout le respect de ces lignes directrices par les praticiens. Deux études ont montré que la combinaison de directives et d’un retour d'information des généralistes sur le nombre total d'examens demandés pourrait avoir un effet sur le comportement des praticiens et entraîner une légère baisse du nombre d’examens, tandis que l'un de ces études a montré que la combinaison de directives et de rappels aux généralistes joints aux comptes-rendus de radiologie pouvait entraîner une réduction, petite mais durable, du nombre de demandes d’examen.

Une des quatre études sur l'arthrose a montré que la participation de médecins ayant une influence pédagogique pouvait améliorer le respect des directives par les généralistes. Une autre étude a montré une légère amélioration des paramètres des patients (contrôle de la douleur) après une formation des généralistes à la prise en charge de la douleur.

Sur trois études consacrées aux douleurs de l’épaule, une étude rapporte que les paramètres des patients (capacité fonctionnelle) n’étaient que peu ou pas améliorés après une formation des généralistes aux douleurs de l’épaule et un entraînement aux infiltrations.

Parmi les deux études portant sur d'autres pathologies musculo-squelettiques, une étude sur la prise en charge de la douleur a montré qu'il pourrait y avoir une dégradation des paramètres des patients (contrôle de la douleur) après la formation des généralistes à l’utilisation d’échelles d'évaluation validées.

Les 12 études restantes, portant sur toutes les pathologies musculo-squelettiques, n’ont montré que peu ou pas d'amélioration du comportement des généralistes et des paramètres des patients.

La direction du comportement visé (augmentation ou diminution) ne semble pas affecter l'efficacité des interventions. La majorité des études n'avaient pas étudié les effets indésirables potentiels des interventions et seulement trois études incluaient une analyse coût-efficacité.

Dans l'ensemble, les limites méthodologiques du corpus de données probantes sont considérables et un tiers seulement des études rend compte d’une assignation secrète adéquate ou d’une évaluation en insu des critères d’évaluation. Bien que nous soyons sûrs de l'estimation de l'effet global des interventions visant à améliorer la prescription d'examens de diagnostic et de médicaments contre l'ostéoporose, nous n’avons pas autant confiance dans les estimations de l'effet rapportées dans les autres études.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Suzanne Assénat et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.