La délivrance du placenta au troisième stade du travail

Problématique

L'objectif de cette revue Cochrane était d'examiner les différentes façons d'accoucher du placenta après la naissance du bébé : expectative, gestion active ou mixte. Nous avons demandé quels sont les avantages et les inconvénients pour toutes les femmes, mais particulièrement pour les femmes à faible risque de saignement grave (hémorragie)? Nous avons rassemblé et analysé toutes les études pertinentes pour répondre à cette question (22 janvier 2018).

Pourquoi est-ce important ?

Après la naissance du bébé, l'utérus continue de se contracter, ce qui entraîne le décollement du placenta de la paroi utérine. La mère expulse alors le placenta, ou « délivrance ». C'est ce qu'on appelle la gestion expectante de la troisième phase du travail. La gestion active du troisième stade comporte trois volets : 1) l'administration d'un médicament (utérotonique) pour aider à contracter l'utérus ; 2) le clampage précoce du cordon (habituellement avant, à côté ou immédiatement après l'administration de l'utérotonique) ; 3) une traction est appliquée au cordon avec contre-pression sur l'utérus pour délivrer le placenta (traction contrôlée du cordon). La prise en charge mixte utilise certains de ces trois composants, mais pas tous. La prise en charge active a été mise en place pour tenter de réduire les pertes sanguines graves à la naissance. Il s'agit d'une cause majeure de mortalité des femmes dans les pays à faible revenu où les femmes sont plus susceptibles d'être mal nourries, anémiées et atteintes de maladies infectieuses. Dans les pays à revenu élevé, les hémorragies graves sont bien moins fréquentes, pourtant la gestion active est devenue la pratique standard dans de nombreux pays.

Quelles données probantes avons-nous trouvées ?

Nous avons trouvé huit études qui ont fourni des données et ont porté sur 8 892 femmes et leurs bébés. Toutes les études ont été menées en milieu hospitalier, sept dans des pays à revenu élevé et une dans un pays à faible revenu. Quatre études ont comparé la gestion active à la gestion expectative et quatre ont comparé la gestion active à la gestion mixte.

Dans l'ensemble, la qualité des données probantes était généralement faible ou très faible et nous avons besoin de plus de données pour avoir confiance dans les résultats. Pour toutes les femmes, quel que soit leur risque de saignement grave, la prise en charge active peut réduire les saignements graves et l'anémie. Cependant, elle peut aussi réduire le poids du bébé à la naissance et augmenter la tension artérielle de la mère, les douleurs post-partum, les vomissements et le nombre de femmes qui retournent à l'hôpital avec des saignements. Les résultats étaient semblables pour les femmes à faible risque de saignement, bien qu'il n'était pas clair s'il y avait une différence dans l'incidence des saignements graves ou de l'anémie.

Qu’est-ce que cela signifie?

Les femmes devraient être informées avant l'accouchement pour les aider à faire des choix éclairés. Certains des effets indésirables que présentent les mères pourraient éventuellement être évités en utilisant des médicaments spécifiques. Retarder le clampage du cordon peut être bénéfique pour le bébé en empêchant la réduction du poids à la naissance due au clampage précoce du cordon, mais d'autres recherches sont nécessaires. Il se pourrait également que la simple administration d'un médicament utérotonique puisse réduire les saignements sévères sans avoir recours aux autres composants de la délivrance dirigée. Davantage de recherches sont nécessaires, en particulier dans les pays à faible revenu.

Conclusions des auteurs: 

Bien que les données semblent indiquer que la prise en charge active a réduit le risque d'HPP primaire grave supérieure à 1 000 mL au moment de la naissance, nous ne sommes pas certains de ce résultat en raison de la très faible qualité des données probantes. La prise en charge active peut réduire l'incidence de l'anémie maternelle (Hb inférieure à 9 g/dL) après la naissance, mais des méfaits comme l'hypertension postnatale, la douleur et le retour à l'hôpital pour cause de saignement ont été identifiés.

Chez les femmes à faible risque de saignement excessif, on ne sait pas s'il y avait une différence entre la prise en charge active et la prise en charge expectative pour l'HPP grave ou l'Hb maternelle inférieure à 9 g/dL (après 24 à 72 heures). Les femmes pourraient recevoir de l'information sur les avantages et les inconvénients des deux méthodes pour appuyer un choix éclairé. Étant donné les préoccupations relatives au clampage précoce du cordon et aux effets indésirables potentiels de certains médicaments utérotoniques, il est à présent essentiel d'évaluer chaque composante de la délivrance dirigée. Des données sont également requises pour les pays à faible revenu.

Il faut souligner que cette analyse ne porte que sur un petit nombre d'études avec un nombre relativement faible de participants, et que la qualité des données probantes pour les résultats primaires est faible ou très faible.

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Contexte: 

La prise en charge active de la délivrance ou délivrance dirigée comprend l'administration prophylactique d'un médicament utérotonique, le clampage précoce du cordon et la traction contrôlée du cordon pour expulser le placenta. En cas de prise en charge non interventionniste ou expectative, on attend les signes de décollement placentaire et le placenta est expulsé spontanément. La délivrance dirigée a été instituée pour tenter de réduire les risques d'hémorragie, cause majeure de mortalité maternelle dans les pays à faible revenu. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la dernière fois en 2015.

Objectifs: 

Comparer les effets de la prise en charge active et de la prise en charge expectative du troisième stade du travail sur l'hémorragie primaire post-partum (HPP) grave et d'autres issues maternelles et infantiles.

Comparer les effets des variations de l'ensemble des mesures de prise en charge active et expectative du troisième stade du travail sur l'HPP primaire grave et d'autres issues maternelles et infantiles.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, nous avons fait une recherche dans le Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov et le site Web de l'Organisation mondiale de la santé, le 22 janvier 2018, ainsi que dans les listes de référence des études extraites.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés et quasi randomisés comparant les prises en charge active et expectative durant la délivrance. Les essais randomisés en grappes étaient admissibles à l'inclusion, mais aucun n'a été identifié.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué de façon indépendante les études en vue de leur inclusion, évalué le risque de biais, procédé à l'extraction des données et évalué la qualité des données à l'aide de l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus huit études, comprenant l'analyse des données de 8 892 femmes. Les études ont toutes été menées dans des hôpitaux, sept dans des pays à revenu élevé et une dans un pays à faible revenu. Quatre études ont comparé la gestion active et la gestion expectative, et quatre ont comparé la gestion active et la gestion mixte. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires dans les analyses en raison de l'hétérogénéité clinique. Des huit études incluses, nous avons considéré que trois d'entre elles présentaient un faible risque de biais dans les principaux aspects de la génération de séquences, de la dissimulation des répartitions et de l'exhaustivité de la collecte des données. Il n'y avait pas de données probantes de grande qualité selon les évaluations de GRADE pour nos principaux résultats, ce qui est reflété dans le langage prudent qui suit.

Les données probantes suggèrent que, pour les femmes présentant des niveaux mixtes de risque de saignement, il n'est pas certain que la prise en charge active réduise le risque moyen d'HPP primaire grave maternelle (plus de 1000 mL) au moment de la naissance (rapport de risque moyen (RR) 0,34, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,14 - 0,87, 3 études, 4636 femmes, I2 = 60 % ; GRADE : très faible qualité). Pour l'incidence de l'hémoglobine (Hb) maternelle inférieure à 9 g/dL après la naissance, la prise en charge active du troisième stade peut réduire le nombre de femmes souffrant d'anémie après avoir donné naissance (RR moyen 0,50, IC à 95 % 0,30 à 0,83, 2 études, 1572 femmes ; GRADE : qualité faible). Nous avons également constaté que la prise en charge active du troisième stade peut avoir peu ou pas d'incidence sur le nombre de nouveau-nés admis dans les unités néonatales (RR moyen de 0,81, IC à 95 % : 0,60 à 1,11, 2 études, 3207 nourrissons ; GRADE : faible qualité). On ne sait pas avec certitude si la prise en charge active du troisième stade réduit le nombre de bébés atteints d'ictère nécessitant un traitement (RR 0,96, IC à 95 % : 0,55 à 1,68, 2 études, 3 142 nourrissons, I2 = 66 % ; GRADE : très faible qualité). Il n'y avait pas de données sur nos autres principales critères de jugement de l'HPP très grave au moment de la naissance (plus de 2500 mL), la mortalité maternelle ou la polycythémie néonatale nécessitant un traitement.

La prise en charge active réduit la perte moyenne de sang maternel à la naissance et réduit probablement le taux de perte de sang primaire supérieur à 500 mL, ainsi que l'utilisation de l'utérotonique thérapeutique. La prise en charge active réduit aussi probablement le poids moyen à la naissance du bébé, ce qui reflète le volume sanguin plus faible résultant de l'interférence avec la transfusion placentaire. En outre, il peut réduire le besoin de transfusion sanguine maternelle. Cependant, une prise en charge active peut augmenter la tension artérielle diastolique maternelle, les vomissements après la naissance, les douleurs post-natales, l'utilisation d'analgésiques de la naissance jusqu'à la sortie de l'unité de travail, et le nombre de femmes qui retournent à l'hôpital avec saignement (critère non préétabli).

Dans la comparaison des femmes à faible risque de saignement excessif, on a observé des résultats semblables, sauf qu'on ne savait pas s'il y avait une différence entre les groupes pour l'HPP primaire grave (RR moyen 0,31, IC à 95 % 0,05 à 2,17 ; 2 études, 2 941 femmes, I2 = 71 %), l’Hb maternelle inférieure à 9 g/dL entre 24 et 72 heures (RR moyen 0,17, IC à 95 % 0,02 à 1,47 ; 1 étude, 193 femmes) ou le recours aux soins néonataux (RR moyen 1,02, IC à 95 % 0,55 à 1,88 ; 1 étude, 1512 femmes). Dans ce groupe, la prise en charge active peut faire peu de différence en matière de taux d'ictère néonatal nécessitant une photothérapie (RR moyen de 1,31, IC à 95 % : 0,78 à 2,18 ; 1 étude, 1 447 femmes).

L'hypertension et l'interférence avec la transfusion placentaire pourraient être évitées en apportant des modifications à l'ensemble de prise en charge active, par exemple en omettant l'ergot et en différant le clampage du cordon, mais nous n'en avons aucune preuve directe ici.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Jessica King et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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