Utilisation de médicaments antiépileptiques pour prévenir les crises convulsives après une chirurgie du cerveau

Problématique de la revue

La présente étude Cochrane examine les données probantes sur l'efficacité et l'innocuité des médicaments antiépileptiques (AE) lorsqu'ils sont administrés à des personnes qui ne souffrent pas d'épilepsie pour prévenir les crises convulsives après une craniotomie (un type de chirurgie du cerveau couramment utilisé pour l’ablation de tumeurs cérébrales). Nous avions également prévu d'évaluer si un AE est plus efficace que les autres pour prévenir les crises après une craniotomie.

Contexte

Les personnes qui subissent une chirurgie du cerveau (craniotomie) peuvent courir un risque accru de convulsions post-opératoires. Les AE ont été utilisés dans le cadre d'essais cliniques pour prévenir les crises convulsives survenant après une intervention chirurgicale chez des personnes n'ayant pas d'antécédents d'épilepsie. Un petit nombre d'essais cliniques ont comparé différents traitements AE entre eux, tandis que d'autres ont comparé les AE à un placebo (une pilule qui ne contient aucun médicament) ou à un groupe sans traitement.

Caractéristiques de l’étude

Les données sont à jour en juin 2017. Dix essais répondaient à nos critères d'inclusion et portaient sur un total de 1 815 personnes. Trois essais ont comparé la phénytoïne (AE) avec un placebo ou avec une absence de traitement. Un essai a comparé un AE (la phénytoïne ou la carbamazépine) avec une absence de traitement. Un essai a comparé la phénytoïne ou le phénobarbital (AE) avec une absence de traitement. Cinq autres essais en face à face (un médicament est directement comparé à un autre) on comparé les AE entre eux (phénytoïne et valproate; zonisamide et phénobarbital; levetiracetam et phénytoïne).

Résultats principaux

Nous n'avons pas trouvé de preuves cohérentes suggérant que les traitements AE préventifs seraient efficaces pour réduire le nombre de crises après la chirurgie, les décès ou les effets indésirables.

Qualité des données probantes

Tous essais confondus, nous avons considéré que la qualité des données probantes était faible en raison de problèmes potentiels liés à la conception des essais. De plus, les différences dans la conception des essais en ce qui concerne les traitements étudiés et les résultats rapportés ont rendu difficile la comparaison des résultats d'un essai à l'autre. D'autres études de bonne qualité sont nécessaires pour valider les résultats mentionnés ci-dessus.

Conclusions des auteurs: 

Seules des données probantes limitées et de faible qualité suggèrent que le traitement AE administré à titre prophylactique est soit efficace, soit inefficace dans la prévention des crises post-craniotomie (précoces ou tardives). La base de données probantes actuelle est limitée en raison des différentes méthodologies des essais et des incohérences dans le compte-rendu des critères de jugement, y compris les décès et les événements indésirables. Des données probantes supplémentaires provenant d'essais actuels de bonne qualité sont nécessaires pour évaluer l'efficacité clinique du traitement prophylactique par AE par rapport au placebo ou à l'absence de traitement, ou à d'autres AE en matière de prévention des crises post-craniotomie chez cette sélection de patients.

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Contexte: 

Ceci est une version mise à jour d’une revue Cochrane publiée précédemment dans le numéro 3, 2015.

L'incidence des crises convulsives après une craniotomie sus-tentorielle pour une pathologie non-traumatique a été estimée à entre 15 et 20 % ; toutefois, le risque de crise peut varier entre 3 et 92 % sur une période de cinq ans. Les crises post-opératoires peuvent précipiter le développement de l'épilepsie ; ces crises surviennent plutôt au cours du premier mois suivant la chirurgie crânienne. L'utilisation de médicaments antiépileptiques (AE) administrés avant ou après l'intervention dans le but de prévenir les crises convulsives après une chirurgie crânienne a été examinée dans plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR).

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et l'innocuité des AE lorsqu'ils sont utilisés de manière prophylactique chez des personnes subissant une craniotomie et examiner quels AE sont les plus efficaces.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour la dernière mise à jour, nous avons consulté les bases de données suivantes le 26 juin 2017 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'épilepsie, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, ClinicalTrials.gov, et le Système d'enregistrement international des essais cliniques de l’OMS (ICTRP). Nous n'avons appliqué aucune restriction de langue.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les ECR portant sur des personnes sans antécédent d'épilepsie qui subissaient une craniotomie pour des raisons thérapeutiques ou de diagnostic. Les essais avec des méthodes de randomisation appropriées et une assignation secrète ont été inclus ; il pouvait s'agir d'essais en parallèle à l'aveugle ou ouverts. Aucune période de traitement minimale n'était stipulée, et les essais utilisant des médicaments actifs ou un placebo dans le groupe témoin ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de revue (JW, JG, YD) ont choisi indépendamment les essais à inclure et ont extrait les données et évalué les risques de biais. Les désaccords éventuels ont été résolus par la discussion. Les critères de jugement examinés incluaient le nombre de patients présentant des crises convulsives (précoces - survenant au cours de la première semaine suivant la craniotomie - et tardives - survenant après la première semaine suivant la craniotomie), le nombre de décès et le nombre de personnes présentant une incapacité et des effets indésirables. En raison de la nature hétérogène des essais, les données issues des essais n'ont pas été combinées dans une méta-analyse ; les résultats de la revue sont présentés sous forme narrative. Des comparaisons visuelles des critères de jugement sont présentées dans des graphiques en forêt.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 10 ECR (n = 1815) publiés entre 1983 et 2015. Trois essais ont comparé un seul AE (phénytoïne) avec un placebo ou avec une absence de traitement. Un essai à trois bras a comparé deux AE (phénytoïne, carbamazépine) avec une absence de traitement. Un deuxième essai à trois bras a comparé la phénytoïne et le phénobarbital avec une absence de traitement. Sur les cinq essais comparant les AE au placebo ou à l’absence de traitement, deux essais ont rapporté un bénéfice significatif en faveur du traitement AE comparativement au témoin pour l’occurrence précoce de crises ; toutes les autres comparaisons n'ont révélé aucune différence claire ou statistiquement significative entre les AE et le traitement témoin. Parmi les essais en face à face, aucun n'a signalé de différence statistiquement significative entre les traitements AE (phénytoïne et valproate de sodium ; phénytoïne et phénobarbital ; levetiracetam et phénytoïne ; zonisamide et phénobarbital) que ce soit pour des crises précoces ou tardives.

Seuls cinq essais ont rapporté les cas de décès. Un essai a fait état d'une diminution statistiquement significative du nombre de décès dans les groupes recevant de la carbamazépine et sans traitement comparativement au groupe recevant de la phénytoïne après 24 mois de traitement, mais pas après six mois de traitement. L'incidence des effets indésirables du traitement a été mal signalée ; toutefois, trois essais ont montré que les effets indésirables de la phénytoïne étaient significativement plus nombreux que ceux du valproate, du placebo ou de l'absence de traitement. Aucun essai n'a fait état de résultats liés à des critères de jugement fonctionnels tels que l'incapacité.

Nous avons jugé la qualité des données probantes comme étant faible pour tous les critères de jugement signalés en raison de problèmes méthodologiques et de la variabilité des comparaisons effectuées dans les essais.

Notes de traduction: 

Post-édition : Maud Bénard - Révision : Morgane Le Collinet (M2 ILTS, Université Paris Diderot)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.