Comparaison de l'application précoce ou tardive de l'analgésie péridurale pendant le travail

L'analgésie péridurale consiste à injecter un médicament juste à l'extérieur de la moelle épinière. C'est une méthode efficace pour soulager la douleur pendant le travail. L'intensité de la douleur augmente à mesure que le travail progresse. L'analgésie péridurale est une procédure invasive qui entraîne des effets secondaires et, plus rarement, des complications. Les effets secondaires signalés comprennent une asthénie musculaire, des nausées, des frissons, des démangeaisons et des maux de tête. Il est démontré que l'analgésie péridurale à la bupivacaïne en perfusion faiblement concentrée n'augmente pas l'incidence des césariennes, mais peut augmenter celle des accouchements par voie basse instrumentés et la durée du deuxième stade du travail ( Sia 2004). Cette revue systématique Cochrane résume les meilleures preuves disponibles (publiées avant le 12 février 2014) concernant l'efficacité et l'innocuité de l'application précoce de l'analgésie épidurale par rapport à l'application tardive, pour le travail spontané aussi bien qu'induit. Notre méta-analyse porte sur neuf études contrôlées randomisées totalisant 15 752 femmes ayant donné naissance à leur premier bébé et n'a trouvé aucune différence pour le risque de césarienne et l'accouchement instrumenté, que l'analgésie épidurale pour soulager la douleur pendant le travail soit mise en place tôt ou tard. Bien que les effets de l'application précoce et tardive de l'analgésie péridurale sur la durée de la deuxième phase du travail soient similaires, nous ne sommes pas en mesure d'exclure que sa mise en place précoce entraîne une durée sensiblement plus courte du travail. Il y a beaucoup de variation (hétérogénéité) entre les résultats des études en ce qui concerne la durée de la première étape du travail. Pour le nourrisson, les scores d'Apgar et de pH au cordon n'étaient pas différents. Nous concluons qu'il semble avantageux de commencer l'analgésie péridurale tôt pendant le travail, quand la femme le demande.

La définition de l'administration précoce et tardive de l'analgésie péridurale était variable selon les études. L'administration précoce est typiquement définie comme une analgésie alors que le col est dilaté de moins de 4 ou 5 cm, l'administration tardive comme une administration alors que la dilatation atteint 4 à 5 cm ou davantage. La dose, la concentration et la technique de l'analgésie péridurale varient également selon les études. Les groupes randomisés pour recevoir une analgésie péridurale tardive ont reçu une analgésie différente avant l'analgésie péridurale.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des preuves, pour la plupart de qualité élevée, indiquant que l'administration précoce ou tardive de l'analgésie péridurale pendant le travail donne des effets similaires sur tous les résultats mesurés. Cependant, différents autres moyens de soulager la douleur ont été procurés aux femmes recevant une péridurale tardive pendant cette période d'attente, de sorte qu'il est difficile d'évaluer les résultats clairement. Nous en concluons que pour les primipares qui demandent une péridurale pour soulager la douleur pendant le travail, il semblerait que le moment d'administrer l'analgésie péridurale dépende de la demande de chacune.

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Contexte: 

La douleur pendant l'accouchement est probablement la plus sévère que les femmes puissent connaître durant leur vie. L’analgésie péridurale est un moyen efficace de soulager la douleur pendant le travail. Toutefois, beaucoup de femmes s'interrogent sur son innocuité. En outre, en outre, les moyens et le personnel nécessaires pour administrer une analgésie péridurale ne sont pas forcément disponibles et équivalents dans toutes les maternités. Des données d'observation suggèrent qu'une analgésie péridurale précoce peut être associée à un risque accru de césarienne, mais des essais randomisés récents ne parviennent pas à la même conclusion. Des directives plus récentes suggèrent qu'en l'absence de contre-indication médicale, la demande de la parturiente constitue une indication médicale suffisante pour soulager la douleur pendant le travail. Le choix de la technique analgésique, de l'agent et de la dose se fonde sur de nombreux facteurs, notamment les préférences de la patiente, son état de santé et les contre-indications. Il n'existe pas de preuves systématiquement vérifiées concernant l'issue pour la mère et le fœtus et l'innocuité de cette pratique.

Objectifs: 

Cette revue systématique visant à résumer l'efficacité et l'innocuité de l'administration de l'analgésie péridurale chez les femmes par rapport à une analgésie plus tardive. Nous avons examiné les résultats obstétricaux et les paramètres fœtaux liés à la mère ainsi que les effets secondaires du traitement, notamment le risque de césarienne et d'accouchement instrumenté et la durée de l'accouchement.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (12 févier 2014), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, n° 1), MEDLINE (de janvier 1966 à février 2014), EMBASE (de 1980 à février 2014) et les listes de référence des études identifiées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés portant sur des femmes qui ont bénéficié d'une analgésie péridurale pendant le travail et comparant l'administration précoce de cette analgésie à rapport son administration tardive.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment les essais à inclure, extrait les données et évalué la qualité méthodologique. L’exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus neuf études portant sur un total de 15 752 femmes. Le risque global de biais des études était faible, à l'exception du biais de performance (mise en insu des participantes et du personnel).

Les neuf études ne montrent aucune différence cliniquement significative du risque de césarienne entre l'administration précoce et l'administration tardive de l'analgésie péridurale pendant le travail (rapport de risque relatif (RR) 1,02 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,96 à 1,08, neuf études, 15 499 femmes, preuves de qualité élevée). Il n'y a pas de différence cliniquement significative dans le risque d'accouchement instrumenté entre l'administration précoce et l'administration tardive de l'analgésie épidurale pendant le travail (RR 0,93 ; IC à 95 % de 0,86 à 1,01, huit études, 15 379 femmes, preuves de qualité élevée). La durée du deuxième stade du travail ne montre aucune différence cliniquement significative entre l'administration précoce et tardive de l'analgésie péridurale (différence moyenne (MD) -3,22 minutes ; IC à 95 % de -6,71 à 0,27, huit études, 14 982 femmes, preuves de qualité élevée). Il existe une hétérogénéité significative de la durée de la première phase du travail et les données n'ont pas été regroupées.

Il n'y a pas de différence cliniquement significative concernant les scores d'Apgar inférieurs à sept à une minute (RR 0,96 ; IC à 95 % de 0,84 à 1,10, sept études, 14 924 femmes, preuves de qualité élevée). Il n'y a pas de différence cliniquement significative concernant les scores d'Apgar inférieur à sept à cinq minutes (RR 0,96 ; IC à 95 % de 0,69 à 1,33, sept études, 14 924 femmes, preuves de qualité élevée). Il n'y a pas de différence cliniquement significative de pH à l'artère ombilicale entre l'administration précoce et tardive de l'analgésie (MD 0,01 ; IC à 95 % de -0,01 à 0,03, quatre études, 14 004 femmes, preuves de qualité élevée). Il n'y a pas de différence cliniquement significative de pH à la veine ombilicale en faveur de l'analgésie précoce (MD 0,01 ; IC à 95 % de -0,00 à 0,02, quatre études, 14 004 femmes, preuves de qualité modérée).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.