L'ocytocine à doses élevées ou faibles pour l'accélération du travail trop lent

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Les femmes ont des accouchements de durée variable, le premier accouchement prenant en moyenne huit heures (et généralement pas plus de 18 heures), alors que le second et les suivants durent en moyenne cinq heures et ne dépassent généralement pas les 12 heures. La progression du travail prend en compte non seulement la dilatation de l'utérus, mais aussi la descente et la rotation de la tête du fœtus ainsi que la force, la durée et la fréquence des contractions. Certaines données suggèrent que chez jusqu'à un tiers des femmes, lors du premier accouchement, le travail est trop lent. Elles se voient souvent administrer de l'hormone ocytocine synthétique pour accélérer les contractions utérines et raccourcir la durée du travail. Étonnamment pour un tel traitement de routine, la dose idéale à administrer n'est pas connue. Certaines comparaisons suggèrent toutefois que des doses plus élevées d'ocytocine devraient permettre de raccourcir le travail, de réduire le risque de césarienne et d'augmenter le nombre de femmes ayant un accouchement par voie basse spontané. Il y a cependant des effets secondaires potentiellement dangereux, si l'ocytocine entraine des contractions utérines trop rapides et induit une détresse du fœtus. Les cliniciens ajustent donc régulièrement la dose d'ocytocine afin de réduire les risques pour le bébé d'être en détresse durant le travail.

Sur la base des quatre essais cliniques randomisés, portant sur 660 femmes enceintes, que nous avons inclus dans cette revue, il apparait qu'une dose plus élevée d'ocytocine (4-7 mU par minute, contre 1-2 mU par minute) réduit la durée du travail et le taux de césariennes, avec une augmentation des accouchements par voie basse spontanés. Les études n'ont toutefois pas fourni suffisamment d'éléments sur les différences possibles entre doses élevées et faibles au niveau des événements indésirables, comme l'hyperstimulation de l'utérus et ses conséquences pour le nouveau-né. Aucun essai n'a rendu compte de la façon dont les femmes ont vécu les accouchements. Dans l'ensemble, la qualité des essais cliniques inclus n'était pas bonne, mais cela pourrait refléter la manière dont ont été rapportés ces essais. 

Bien que les éléments dont nous disposons aient montré que les doses élevées réduisent la durée du travail et le taux de césariennes, le nombre et la qualité des études posent problème et l'on ne sait pas assez de choses sur les conséquences pour le bébé et sur le vécu de la femme pour pouvoir recommander une dose élevée d'ocytocine comme traitement en cas de travail trop lent. Nous recommandons que des recherches supplémentaires soient réalisées.

Conclusions des auteurs: 

Une dose initiale et des doses incrémentales plus élevées d'ocytocine (4 mU ou plus par minute) étaient associées à une réduction de la durée du travail et du taux de césariennes, ainsi qu'à une augmentation du taux d'accouchements par voie basse spontanés. Le niveau de preuve n’est toutefois pas suffisant. Le nombre d'études et la qualité des preuves disponibles posent problème. En outre, les preuves sont insuffisantes pour d'autres résultats au niveau de la mère et du bébé et pour ce qui concerne le ressenti des femmes face à des doses plus élevées d'ocytocine. Par conséquent, aucune recommandation ferme ne peut être faite. D'autres recherches devront évaluer l'effet de l'ocytocine à forte dose chez les femmes en situation de travail trop lent, en incluant ces éléments.

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Contexte: 

Lorsqu'on ne parvient pas à obtenir un accouchement par voie basse spontané, la raison en est souvent un travail trop lent causé par l'action présumée inefficace de l'utérus. À dose élevée l'ocytocine a la capacité d'augmenter le nombre d'accouchements par voie basse spontanés, mais comme cette substance peut provoquer une hyperstimulation de l'utérus, il y a risque accru d'événements indésirables.

Objectifs: 

Comparer la dose initiale et l'incrément de la quantité d'ocytocine destinée à accélérer un travail trop lent, dans le but de déterminer si l'utilisation d'une forte dose d'ocytocine améliore le résultat du travail et quel en est l'effet au niveau de la santé de la mère et du bébé ainsi que du vécu de l'accouchement par la femme.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (28 février 2011) et dans la liste bibliographique des études analysées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais randomisés et quasi-randomisés portant sur des femmes en situation de travail trop lent nécessitant une stimulation par l'ocytocine, et comparant un dosage élevé (défini comme dose initiale et incréments d'au moins 4 mU par minute) avec un dosage faible (défini comme dose initiale et incréments inférieurs à 4 mU par minute). Intervalle d'augmentation : entre 15 et 40 minutes. La définition des doses faibles et doses élevées repose sur une décision arbitraire.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de la revue se sont chargés de façon indépendante d'évaluer l'admissibilité des essais et les risques de biais, ainsi que d'extraire les données.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus quatre études portant au total sur 660 femmes enceintes. Trois études étaient des essais cliniques randomisés et une étude était un essai quasi-randomisé. Une dose plus élevée d'ocytocine était associée à une réduction significative de la durée du travail dans un essai (différence moyenne (DM) -3,50 heures ; intervalle de confiance (IC) à 95% -6,38 à -0,62 ; un essai, 40 femmes). Il y a eu diminution du taux de césariennes (risque relatif (RR) 0,53 ; IC 95% 0,38 à 0,75, quatre essais, 650 femmes) et une augmentation du taux d'accouchements par voie basse spontanés (RR 1,37 ; IC 95% 1,15 à 1,64, deux essais, 350 femmes). Il n'y avait aucune différence significative pour ce qui concerne la mortalité néonatale, l'hyperstimulation, la chorioamniotite, l'analgésie péridurale ; ni pour les scores d'Apgar néonataux, le pH du cordon ombilical ou l'admission en unité de soins intensifs néonataux. Les éléments suivants n'avaient pas été évalués dans les études incluses : la mortalité périnatale, la satisfaction des femmes, l'accouchement par voie basse instrumental, la rupture utérine, l'hémorragie post-partum, la cardiotocographie pathologique, la fièvre de la femme, la dystocie et la morbidité neurologique néonatale.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.