Traitement combiné de stéroïdes inhalés et de bêta2-agonistes à action prolongée par rapport aux stéroïdes inhalés seuls pour les personnes atteintes de maladie pulmonaire obstructive chronique

Des inhalateurs combinant deux classes de médicaments, les bêta2-agonistes à action prolongée (BAAP) et les corticoïdes inhalés (CSI), ont été développés pour traiter les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), ou maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), pour faciliter la prise des médicaments. Trois types d'inhalateurs combinés sont actuellement disponibles : à budésonide/formotérol (BDF), à propionate de fluticasone/salmétérol (PFS - « Advair » ou « Sérétide ») et à furoate de mométasone /formotérol (FM/F -« Dulera »). Les CSI et les BAAP des inhalateurs visent tous deux à réduire les poussées de BPCO qui peuvent être invalidantes et coûteuses. En outre, les BAAP peuvent améliorer les signes quotidiens tels que la dyspnée et la capacité à faire de l'exercice.

Pour cette revue, 15 études qui comparaient une combinaison CSI/BAAP à des CSI seuls ont été retenues. Les résultats montrent que, sur l'ensemble, les inhalateurs combinés réduisent la fréquence des poussées par rapport aux inhalateurs à CSI seuls (les hospitalisations ne sont pas comptées). Les études montrent qu'en moyenne, au cours du traitement, le nombre de crises par participant a été réduit, tout comme la probabilité de décès. Par rapport aux inhalateurs à CSI, les traitements combinés ont eu pour effet une amélioration de la qualité de vie et de la fonction pulmonaire, mais aucune différence entre les deux traitements n'a été observée en termes d'effets indésirables, ou de probabilité de n'avoir aucune crise. Des recherches futures devront évaluer l'efficacité du BDF et FM/F, car la plupart des données recueillies à ce jour, notamment pour la mortalité, ont été extraites des études sur le type PFS.

Conclusions des auteurs: 

Combiner les CSI et les BAAP présente certains avantages cliniques contre la BPCO par rapport au traitement par CSI seuls, en particulier pour la réduction des exacerbations. Cette revue ne permet pas de recommander l'utilisation de CSI seuls lorsque les BAAP sont disponibles. Les événements indésirables n'étaient pas significativement différents entre les traitements. D'autres évaluations à long terme analysant les résultats concrets des BAAP actuels et des nouveaux BAAP longue durée (à intervalle de 24 heures) permettront de déterminer leur efficacité et leur innocuité. Pour obtenir une comparaison solide de leurs effets relatifs, des essais de comparaison directe à long terme sont nécessaires.

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Contexte: 

Les bêta2-agonistes à action prolongée et les corticoïdes inhalés sont recommandés pour le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), ou bronchopneumopathie obstructive chronique (BPCO). Leur association dans un inhalateur combiné a pour but de faciliter l'observance des schémas thérapeutiques et d'améliorer l'efficacité dy traitement. Trois préparations sont actuellement disponibles : à propionate de fluticasone propionate/salmétérol (PFS), à budésonide/formotérol (BDF) et à furoate de mométasone/formotérol (FM/F).

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité des préparations combinées de bêta2-agonistes à action prolongée et de corticoïdes inhalés (BAAP/CSI), telles que mesurées par des critères de jugement cliniques et par des tests de la fonction pulmonaire, par rapport aux corticoïdes inhalés (CSI) seuls, dans le traitement des adultes atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires, qui est élaboré à partir de recherches systématiques dans plusieurs bases de données de littérature. La recherche a été réalisée en juin 2013. En outre, nous avons vérifié les références bibliographiques des études incluses et contacté les fabricants concernés.

Critères de sélection: 

Les études étaient incluses si elles étaient randomisées et en double aveugle. Les études utilisées comprenaient à la fois les BAAP/CSI et les CSI seuls.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Les critères de jugement principaux étaient les exacerbations, la mortalité et la pneumonie. La qualité de vie liée à la santé (telle que mesurée par des échelles reconnues), la fonction pulmonaire et les effets secondaires étaient les critères de jugement secondaires. Les données discrètes ont été analysées avec des rapports des cotes à effets fixes, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, et les données continues ont été analysées avec des différences moyennes ou des rapports des taux, avec des IC à 95 %.

Résultats principaux: 

Au total, 15 études de bonne qualité méthodologique répondaient aux critères d'inclusion et comprenaient 7 814 participants atteints principalement de BPCO sévère faiblement réversible et répartis par randomisation. Les données disponibles étaient plus nombreuses pour la combinaison PFS. Les taux d'exacerbation étaient considérablement réduits avec les traitements combinés (rapport des taux de 0,87, IC à 95 % 0,80 à 0,94, 6 études, N = 5 601) par rapport aux taux observés avec les CSI seuls. Le taux moyen d'exacerbation dans le groupe témoin (CSI) des six études incluses était de 1,21 exacerbation par participant par an (0,88 à 1,60), taux réduit à 1,05 (IC à 95 % 0,97 à 1,14) chez les personnes ayant reçu un traitement combiné. La mortalité était également plus faible avec le traitement combiné (rapport des cotes (RC) 0,78, IC à 95 % 0,64 à 0,94, 12 études, N = 7 518) par rapport aux CSI seuls, mais ce résultat était en grande partie dû à une étude de trois ans sur le FPS. Lorsque cette étude était exclue, aucune différence significative de mortalité n'était observée. La diminution des exacerbations ne s'est pas traduite par une baisse significative des taux d'hospitalisation pour cause d'exacerbation de BPCO (RC 0,93, IC à 95 % 0,80 à 1,07, 10 études, N = 7 060). Les données sur la fonction pulmonaire penchaient en faveur du traitement combiné pour les essais portant sur le PFS, le BDF et le FM/F, mais cette tendance était faible. De petites améliorations de qualité de vie liée à la santé ont été relevés avec le questionnaire de santé St George's Respiratory Questionnaire avec le PFS ou le BDF par rapport aux CSI, mais ces améliorations étaient loin d'être cliniquement importantes. Les types d'événements indésirables étaient similaires entre les deux traitements, et les taux de pneumonie diagnostiquée par radiographie thoracique étaient plus faibles que ceux rapportés dans les premiers essais.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.