Chirurgie ambulatoire versus chirurgie avec hospitalisation d'une nuit pour la cholécystectomie laparoscopique

Cette revue compare la sortie le jour même (chirurgie ambulatoire) au séjour d'une nuit à l'hôpital après l'ablation cœlioscopique (à travers une petite ouverture) de la vésicule biliaire (cholécystectomie laparoscopique) pour diverses pathologies affectant la vésicule, mais principalement en raison de calculs biliaires provoquant des douleurs.

Les calculs qui se développent dans la vésicule biliaire peuvent provoquer des douleurs dans l'épigastre. Cette pathologie est traitée par l'ablation chirurgicale de la vésicule biliaire par une opération cœlioscopique, une procédure appelée cholécystectomie laparoscopique. Cette procédure peut impliquer que la personne reste à l'hôpital une nuit, mais, de plus en plus, il est possible de pratiquer l'opération et de laisser le patient rentrer chez lui le même jour (« chirurgie ambulatoire »). Il existe une controverse concernant la sécurité de la pratique de la cholécystectomie laparoscopique en chirurgie ambulatoire.

Cette revue a pour objectif d'examiner la littérature actuellement disponible et de fournir une présentation générale des preuves mises en lumière dans les récents essais cliniques sur le sujet. Les auteurs de la revue ont identifié un total de six essais portant sur 492 participants. Deux cent trente-neuf personnes ont subi une cholécystectomie laparoscopique programmée en chirurgie ambulatoire et 253 participants sont restés une nuit à l'hôpital après l'intervention. Tous les essais présentaient un risque de biais élevé (lacunes méthodologiques qui peuvent permettre de parvenir à de mauvaises conclusions en surestimant le bénéfice ou en sous-estimant le préjudice de la chirurgie ambulatoire ou de la procédure avec hospitalisation d'une nuit). Nous avons examiné des critères de jugement qui sont considérés comme importants du point de vue du participant, mais aussi du prestataire de soins de santé. Ces critères de jugement comprennent le décès, la complication grave, la qualité de vie après la procédure, la douleur, le temps nécessaire à la reprise d'une activité normale et à la reprise du travail, les réadmissions à l'hôpital et les sorties ratées (absence de sortie au moment prévu). Il n'y a pas eu de différence significative en termes de proportion de patients étant décédés ou de taux de complications entre le groupe ayant subi une chirurgie ambulatoire et celui des patients ayant séjourné une nuit à l'hôpital. La qualité de vie n'a pas non plus montré une différence significative entre les deux groupes. Il n'y a pas eu de différence significative en termes de temps nécessaire aux personnes pour reprendre une activité normale ou pour reprendre le travail. Il n'y a pas eu non plus de différence significative en termes de taux de réadmissions à l'hôpital ou de sorties ratées. Les résultats suggèrent que la chirurgie ambulatoire est sûre pour les patients. Il est important de remarquer que tous les essais présentaient un risque de biais et que les données étaient rares, ce qui a donné un risque considérable de parvenir à de mauvaises conclusions en raison d'erreurs systématiques (surestimation des bénéfices ou sous-estimation des préjudices de la chirurgie ambulatoire ou du séjour d'une nuit à l'hôpital) et d'erreurs aléatoires (effet du hasard). D'autres essais randomisés doivent être réalisés pour étudier l'impact de la chirurgie ambulatoire et du séjour d'une nuit à l'hôpital sur la qualité de vie et d'autres critères de jugement pour les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique.

Conclusions des auteurs: 

La chirurgie ambulatoire semble tout aussi sûre que la chirurgie avec hospitalisation d'une nuit dans la cholécystectomie laparoscopique. La chirurgie ambulatoire ne semble pas entraîner d'amélioration des critères de jugement axés sur le patient, tels que la reprise de l'activité normale ou une reprise plus précoce du travail. Les essais cliniques randomisés soutenant ces affirmations sont affaiblis par des risques d'erreurs systématiques (biais) et des risques d'erreurs aléatoires (effet du hasard). D'autres essais cliniques randomisés sont nécessaires pour évaluer l'impact de la cholécystectomie laparoscopique en chirurgie ambulatoire sur la qualité de vie, ainsi que sur d'autres critères de jugement concernant les patients.

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Contexte: 

La cholécystectomie laparoscopique est utilisée pour la prise en charge des calculs biliaires symptomatiques. Il existe une importante controverse quant au fait de savoir si elle devrait être pratiquée en chirurgie ambulatoire ou dans le cadre d'une chirurgie avec hospitalisation d'une nuit pour ce qui concerne la sécurité des patients.

Objectifs: 

Évaluer l'impact de la cholécystectomie laparoscopique en chirurgie ambulatoire versus en chirurgie avec hospitalisation d'une nuit sur les critères de jugement axés sur le patient, tels que la mortalité, les graves événements indésirables et la qualité de vie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded et mREC jusqu'en septembre 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus les essais cliniques randomisés comparant la chirurgie ambulatoire versus la chirurgie avec hospitalisation d'une nuit pour la cholécystectomie laparoscopique, indépendamment de la langue ou du statut de publication.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué les essais à inclure et extrait les données de façon indépendante. Nous avons analysé les données à la fois avec le modèle à effets fixes et le modèle à effets aléatoires en utilisant le logiciel Review Manager 5. Nous avons calculé le risque relatif (RR), la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %, sur la base d'une analyse en intention de traiter ou d'une analyse des cas disponibles.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié un total de six essais présentant un risque de biais élevé et portant sur 492 participants subissant une cholécystectomie laparoscopique en chirurgie ambulatoire (n = 239) versus cholécystectomie laparoscopique avec hospitalisation d'une nuit (n = 253) en raison de calculs biliaires symptomatiques. Le nombre de participants dans chaque essai variait de 28 à 150. La proportion de femmes dans les essais variait entre 74 % et 84 %. L'âge moyen ou médian dans les essais variait entre 40 et 47 ans.

Concernant les critères de jugement principaux, seul un essai a rapporté la mortalité à court terme. Cependant, l'essai a indiqué qu'il n'y avait de décès dans aucun des deux groupes. Nous avons déduit d'après les autres critères de jugement qu'il n'y avait pas de mortalité à court terme dans les essais restants. Dans aucun des essais il n'a été rendu compte de la mortalité à long terme. Il n'y avait pas de différence significative en termes de taux d'événements indésirables graves entre les deux groupes (4 essais ; 391 participants ; 7/191 (taux pondéré 1,6 %) dans le groupe de la chirurgie ambulatoire versus 1/200 (0,5 %) dans le groupe de la chirurgie avec hospitalisation d'une nuit ; rapport des taux 3,24 ; IC à 95 % 0,74 à 14,09). Il n'y avait pas de différence significative en termes de qualité de vie entre les deux groupes (4 essais ; 333 participants ; DMS -0,11 ; IC à 95 % -0,33 à 0,10).

Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant les critères de jugement secondaires de notre revue : douleur (3 essais ; 175 participants ; DM 0,02 cm de score de douleur sur une échelle visuelle analogique ; IC à 95 % -0,69 à 0,73) ; temps nécessaire pour reprendre une activité (2 essais ; 217 participants ; DM -0,55 jours ; IC à 95 % -2,18 à 1,08) ; et reprise du travail (1 essai ; 74 participants ; DM -2,00 jours ; IC à 95 % -10,34 à 6,34). Aucune différence significative n'a été observée en termes de taux de réadmissions à l'hôpital (5 essais ; 464 participants ; 6/225 (taux pondéré 0,5 %) dans le groupe de la chirurgie ambulatoire versus 5/239 (2,1 %) dans le groupe de la chirurgie avec hospitalisation d'une nuit (rapport des taux 1,25 ; IC à 95 % 0,43 à 3,63) ou en termes de proportion de personnes nécessitant des réadmissions à l'hôpital (3 essais ; 290 participants ; 5/136 (proportion pondérée 3,5 %) dans le groupe de la chirurgie ambulatoire versus 5/154 (3,2 %) dans le groupe de la chirurgie avec hospitalisation d'une nuit ; RR 1,09 ; IC à 95 % 0,33 à 3,60). Aucune différence significative n'a été observée en termes de proportion de sorties ratées (absence de sortie au moment prévu) entre les deux groupes (5 essais ; 419 participants ; 42/205 (proportion pondérée 19,3 %) dans le groupe de la chirurgie ambulatoire versus 43/214 (20,1 %) dans le groupe de la chirurgie avec hospitalisation d'une nuit ; RR 0,96 ; IC à 95 % 0,65 à 1,41). Pour tous les critères de jugement excepté la douleur, les informations accumulées ont été très inférieures au volume d'informations requises ajustées par rapport à la diversité pour exclure les erreurs aléatoires.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.