L'angioplastie par rapport à l'angioplastie plus pose d'un stent pour le traitement des lésions de l'artère fémorale superficielle

La claudication intermittente est une douleur dans la jambe qui est provoquée par la marche et est soulagée par le repos. La douleur est le résultat d'un apport sanguin insuffisant dans les muscles de la jambe dû à un rétrécissement des artères en raison d'une athérosclérose. Les personnes qui présentent un rétrécissement de l'artère principale de la cuisse, l'artère fémorale superficielle, et une claudication intermittente qui réduit gravement leur qualité de vie ou provoque de dangereux changements tissulaires dans la jambe peuvent subir une procédure appelée angioplastie pour élargir ce rétrécissement. Cette procédure consiste à faire passer un ballonnet dans le segment rétréci et à gonfler ce ballonnet pour écarter et dégager l'artère. De plus, une pièce cylindrique en treillis métallique appelée endoprothèse vasculaire ou stent peut être insérée au point où l'artère a été écartée afin de maintenir le rétrécissement ouvert par la suite. Si les stents fonctionnent bien dans les artères du cœur et les autres artères, on ignore si l'ajout de stents après une angioplastie de rétrécissements de l'artère fémorale superficielle apporte des bénéfices pour le patient.

Nous avons identifié 11 essais contrôlés randomisés avec un total de 1 387 participants. Leur âge moyen était de 69 ans et tous les essais incluaient des hommes et des femmes. Les participants ont été aléatoirement repartis pour subir soit une angioplastie par ballonnet seule, soit une angioplastie par ballonnet avec pose d'un stent. A deux ans, la circulation du sang par le rétrécissement des artères n'a pas été supérieure chez les participants avec un stent que chez ceux n'en ayant pas reçu. On a observé une légère amélioration de la distance que les participants avec un stent pouvaient parcourir à pied jusqu'à un an après l'intervention. Cependant, lorsqu'ils ont été interrogés sur leur qualité de vie, ils ont indiqué une absence d'amélioration, avec ou sans la pose d'un stent, jusqu'à un an après l'intervention. Il y a eu des différences entre les essais inclus ; dans certains essais, les personnes présentant des rétrécissements dans d'autres artères des jambes ont été incluses. Il y a également eu des différences entre les essais au niveau des médicaments anticoagulants administrés après la pose du stent, ce qui pourrait changer les résultats, car ces agents sont importants pour maintenir le fonctionnement des stents dans d'autres parties du corps. Ces facteurs nous ont conduit à la conclusion qu'il existait un léger bénéfice à l'ajout d'un stent lors de la réalisation d'une angioplastie par ballonnet pour les personnes chez qui l'angioplastie par ballonnet échoue. Cependant, il n'existe pas suffisamment de preuves pour soutenir cette approche en pratique de routine pour tous les patients et les futurs essais devront examiner si des sous-groupes de patients pourraient bénéficier de la pose d'un stent.

Conclusions des auteurs: 

Bien qu'il y ait eu à court terme un gain de la perméabilité primaire, aucun bénéfice soutenu n'a été observé suite à la pose de stent primaire sur des lésions de l'artère fémorale superficielle en plus de l'angioplastie. Les essais futurs devraient se concentrer sur la qualité de vie pour la claudication et le sauvetage du membre pour l'ischémie aiguë.

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Contexte: 

La maladie artérielle périphérique (MAP) des membres inférieurs est une manifestation importante et courante de l'athérosclérose systémique. Les sténoses ou occlusions de l'artère fémorale superficielle peuvent entraîner une claudication intermittente ou même une ischémie aiguë, qui peuvent être traitées par une angioplastie par ballonnet avec ou sans pose de stent. Ceci est la première mise à jour d'une revue publiée en 2009.

Objectifs: 

L'objectif principal était de déterminer l'effet de l'angioplastie transluminale percutanée (ATP) par rapport à l'ATP avec pose de stent métallique nu pour le traitement des sténoses de l'artère fémorale superficielle (AFS) sur la perméabilité des vaisseaux chez les personnes atteintes de maladie vasculaire périphérique des membres inférieurs symptomatique (Rutherford catégories 1 à 6 ; Fontaine stades II à IV).

En outre, nous avons évalué l'efficacité de l'ATP avec pose de stent dans l'amélioration de la qualité de vie, de l'indice tibio-brachial et de la distance de marche sur tapis roulant.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le coordinateur de recherche d'études du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans le registre spécialisé (dernière recherche en août 2013) et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (2013, numéro 6).

Critères de sélection: 

Essais randomisés portant sur l'angioplastie seule versus angioplastie avec pose de stent métallique nu pour le traitement des sténoses de l'artère fémorale superficielle.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue (MC, CT) ont indépendamment sélectionné les essais adéquats, évalué leur qualité et extrait des données. En outre, ces deux auteurs de la revue ont évalué la qualité méthodologique et écrit le manuscrit final. Le troisième auteur de la revue (ADM) a recoupé tous les stades du processus de revue.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois nouvelles études dans cette mise à jour, donnant un total de 11 essais inclus, avec 1 387 participants. L'âge moyen était de 69 de ans et tous les essais incluaient des hommes et des femmes. Les participants ont été suivis pendant une période maximale de deux ans. Il y avait une amélioration dans la perméabilité primaire évaluée par échographie duplex à six et à 12 mois chez les participants traités par ATP plus stent par rapport aux lésions traitées avec l'ATP seule (six mois : rapport des cotes (RC) 2,90, intervalle de confiance (IC) à 95 % 1,17 à 7,18, P = 0,02, six études, 578 participants ; 12 mois : RC 1,78, IC à 95 % 1,02 à 3,10, P = 0,04, neuf études, 858 participants). Cet avantage avait disparu à 24 mois (P = 0,06). Il y avait un bénéfice significatif dans la perméabilité évaluée par angiographie à six mois (RC 2,49, IC à 95 % 1,49 à 4,17, P = 0,0005, quatre études, 329 participants) qui avait disparu à 12 mois (RC 1,30, IC à 95 % 0,84 à 2,00, P = 0,24, cinq études, 384 participants). L'indice tibio-brachial (ITB) et la distance de marche sur tapis roulant ne montraient aucune amélioration à 12 mois (P = 0,49 et P = 0,57 respectivement) entre les participants traités par l'ATP seule ou par l'ATP avec pose de stent. Trois essais (660 participants) avaient rapporté la qualité de vie ; celle-ci n'a montré aucune différence significative entre les participants traités par l'ATP seule ou par l'ATP avec pose de stent, quel que soit l'intervalle de temps. Les protocoles de traitement antiplaquettaire et les critères d'inclusion concernant les artères affectées ont montré une hétérogénéité marquée entre les essais.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.