Interventions pour le traitement de la compression médullaire métastatique extradurale

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Le cancer qui se propage à la colonne vertébrale peut comprimer la moelle épinière et les structures rachidiennes situées à proximité. En l'absence de traitement, cette compression peut entraîner des douleurs, une incapacité (y compris une paraplégie) et des problèmes d'incontinence. La radiothérapie, les stéroïdes et différentes techniques chirurgicales sont utilisées pour réduire la pression sur la moelle épinière. Il est important de sélectionner soigneusement les patients pour les différents types de traitements car le pronostic et les résultats varient considérablement en fonction du type de cancer et du stade de la maladie. Cette revue inclut des essais portant sur la radiothérapie, la chirurgie et les stéroïdes pour évaluer si ces traitements permettent d'améliorer la capacité de déplacement. Une étude indiquait que, pour certains cancers courants ou lorsque le temps de survie étaient considéré comme court, deux séances de radiothérapie à une semaine d'intervalle étaient aussi efficaces qu'une radiothérapie de plus longue durée. Un autre essai montrait qu'une décompression chirurgicale avant la radiothérapie permettait à davantage de patients de conserver ou de récupérer leur capacité de déplacement par rapport à la radiothérapie seule. La survie dans le groupe de la radiothérapie seule était de 100 jours, contre 126 jours dans le groupe de la chirurgie préalable à la radiothérapie. Un essai plus ancien ne rapportait pas de bénéfice supplémentaire avec la pratique d'une laminectomie avant la radiothérapie. Ces quelques essais, qui portaient sur un nombre relativement réduit de patients et utilisaient différents critères de sélection, ne permettent pas d'émettre des recommandations définitives. La radiothérapie est nécessaire pour la plupart des patients et fournit de meilleurs résultats chez ceux qui n'ont pas perdu leur capacité de déplacement. Une décompression chirurgicale préalable à la radiothérapie peut être considérée pour les patients soigneusement sélectionnés qui présentent un seul site de compression médullaire, qui sont opérables et qui ne sont pas paraplégiques depuis plus de 48 heures. Des doses élevées de stéroïdes (96 à 100 mg de dexaméthasone) entraînaient une augmentation significative du risque d'effets secondaires graves par rapport à des doses modérées de 10 à 16 mg de dexaméthasone ou de placebo.

Conclusions des auteurs: 

Les patients présentant une colonne vertébrale stable et conservant leur capacité de déplacement peuvent être traités par radiothérapie. Un essai indiquait qu'une radiothérapie de court terme était suffisante pour les patients présentant une histologie défavorable ou dont la survie était estimée à moins de six mois. Certaines preuves du bénéfice de la décompression chirurgicale ont été observées chez des patients ambulants présentant de mauvais facteurs pronostiques pour la radiothérapie ; ainsi que chez des patients non ambulants présentant une seule zone de compression, une paraplégie < 48 heures, des tumeurs non radiosensibles et une survie estimée à plus de trois mois. Les corticostéroïdes à haute dose entraînent un risque significatif d'effets indésirables graves.

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Contexte: 

La compression médullaire épidurale métastatique (CMEM) est souvent traitée par radiothérapie et corticostéroïdes. Des rapports récents suggèrent que la décompression chirurgicale pourrait apporter des bénéfices.

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et les effets indésirables de la radiothérapie, de la chirurgie et des corticostéroïdes pour la CMEM.

La stratégie de recherche documentaire: 

CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS et CANCERLIT ont été consultés ; la dernière recherche a été effectuée en juillet 2008.

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné les essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur la radiothérapie, la chirurgie et les corticostéroïdes chez les adultes atteints de CMEM.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs de revue ont évalué la qualité des études incluses et extrait les données de manière indépendante. Les risques relatifs (RR) et les nombres de sujets à traiter pour observer un bénéfice du traitement (NST) ont été calculés avec des intervalles de confiance (IC) de 95 % et une évaluation de l'hétérogénéité a été effectuée.

Résultats principaux: 

Six essais ont été identifiés (n = 544). Un essai (n = 276) qui comparait la radiothérapie 30 Gray en huit fractions à la radiothérapie 16 Gray en deux fractions ne rapportait aucune différence. Le taux général de déambulation  était de 71 % contre 68 % (RR de 1,02, IC entre 0,90 et 1,15) ; 91 % et 89 % des patients déambulants conservaient leur capacité de déambulation (RR de 1,02, IC entre 0,93 et 1,12) ; 28 % et 29 % des patients non déambulants récupéraient leur capacité de déambulation (RR de 0,98, IC entre 0,51 et 1,88) ; Dans un essai (n = 101), la décompression chirurgicale présentait des résultats largement supérieurs à ceux de la radiothérapie chez des patients sélectionnés. Le taux général de déambulation  était de 84 % contre 57 % (RR de 0,67, IC entre 0,53 et 0,86, NST de 3,70, IC entre 2,38 et 7,69) ; 94 % contre 74 % conservaient leur capacité de déambulation (RR de 0,79, IC entre 0,64 et 0,98, NST de 5,00, IC entre 2,78 et 33,33) ; 63 % contre 19 % récupéraient leur capacité de déambulation (RR de 0,30, IC entre 0,10 et 0,89 ; NST de 2,27, IC entre 1,35 et 7,69). La survie médiane était de 126 jours contre 100 jours. La laminectomie n'apportait aucun avantage (n = 29, 1 essai). Trois essais fournissaient des preuves insuffisantes du rôle des corticostéroïdes (n = 105, RR pour la déambulation générale de 0,91, IC entre 0,68 et 1,23). Les effets indésirables graves étaient considérablement supérieurs dans les bras des corticostéroïdes à haute dose (n = 77, deux ECR, RR de 0,12, IC entre 0,02 et 0,97).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.