Les conseils nutritionnels pendant la grossesse pour la prévention du diabète gestationnel

Quel est l'enjeu ?

Les conseils diététiques offerts aux femmes enceintes peuvent-ils prévenir le développement du diabète sucré gestationnel (DSG), une maladie pouvant entraîner des complications de santé pour les femmes et leurs bébés durant la grossesse ?

Pourquoi est-ce important ?

Les femmes atteintes de DSG présentent un risque accru de développer de l'hypertension artérielle et de perdre des protéines dans les urines pendant la grossesse (une pré-éclampsie), ou encore d'accoucher par césarienne. Leurs bébés peuvent trop grossir, et en conséquence être blessés à la naissance, ou causer des blessures à leur mère durant l'accouchement. De plus, cette affection peut entraîner des problèmes de santé à long terme pour les femmes et leurs bébés, notamment un risque accru de maladie cardio-vasculaire ou de diabète de type 2. Le nombre de femmes recevant un diagnostic de DSG est en augmentation partout dans le monde; il est ainsi important de trouver des moyens simples, efficaces et rentables pour prévenir le développement du DSG chez les femmes.

Les hydrates de carbone sont les principaux nutriments affectant la quantité de glucides dans le sang (la glycémie) après les repas. L'indice glycémique (IG) peut être utilisé pour caractériser la capacité des aliments à base de glucides à augmenter la glycémie. Certains régimes, par exemple ceux étant pauvres en fibres et riches en aliments à IG élevé, peuvent augmenter le risque de DSG. Il a été suggéré que les interventions de conseil diététique pendant la grossesse peuvent aider à prévenir le DSG chez les femmes.

Les preuves observées :

Nous avons recherché des études le 3 janvier 2016, et nous avons inclus 11 essais contrôlés randomisés portant sur 2786 femmes enceintes ainsi que leurs bébés. La qualité des preuves a été évaluée comme faible ou très faible et le risque de biais global des essais était incertain à modéré. Six essais comparaient des conseils diététiques à des soins standard, quatre ont comparé les conseils axés sur un régime contenant des aliments à faible IG à des conseils axés sur une alimentation à IG modéré ou élevé et un dernier essai comparait les conseils diététiques axés sur un régime alimentaire riche en fibres associé à des conseils standard.

Il y avait une possible réduction du développement du DSG pour les femmes ayant reçu des conseils diététiques par rapport à des soins standard dans cinq essais (1279 femmes, preuves de très faible qualité), bien qu'aucune différence claire quant au DSG n'ait été observée entre les femmes ayant reçu des conseils diététiques axés sur un régime à base d'aliments à IG faible comparé à des conseils pour une alimentation à base de produits à IG modéré ou élevé dans quatre essais (912 femmes, preuves de faible qualité). Deux essais (282 femmes) n'ont pas rapporté de différence claire entre les femmes ayant reçu des conseils diététiques par rapport aux soins standard pour la pré-éclampsie (preuves de faible qualité), bien que moins de femmes ayant reçu des conseils diététiques aient développé une pression artérielle élevée induite par la grossesse (preuves de faible qualité). Il n'y avait aucune différence claire entre les groupes des femmes ayant reçu des conseils diététiques pour une alimentation à base de produits à IG faible ou modéré à élevé quant au nombre de bébés nés de grande taille par rapport à leur âge gestationnel dans trois essais (777 bébés, preuves de très faible qualité). Un seul essai ayant comparé des conseils diététiques aux soins standard a rendu compte du nombre de bébés décédés (soit avant la naissance ou peu après), avec aucun décès rapporté dans celui-ci.

Il n'y avait aucune différence claire pour la plupart des autres critères de jugement évalués dans les essais comparant des conseils diététiques à des soins standard. Notamment les naissances par césarienne, les traumatismes périnéaux, et l'épaisseur des plis cutanés de l'enfant au bout de six mois. Cependant, les femmes ayant reçu des conseils diététiques ont pris moins de poids durant leur grossesse dans cinq essais (1336 femmes) (preuves de faible qualité).

De même, il n'y avait aucune différence claire pour les autres critères de jugement évalués dans les essais comparant des régimes à faible IG à des régimes à IG modéré ou élevé, y compris pour les naissances par césarienne et la prise de poids pendant la grossesse. L'essai comparant des conseils diététiques axés sur un régime riche en fibres à des conseils standard n'a pas trouvé de différence claire quant aux différents critères de jugement.

Les essais inclus n'ont pas rendu compte d'un grand nombre de critères de jugement énumérés dans cette revue, tels que les critères de jugement liés à la santé à plus long terme pour les femmes et leurs bébés (durant leur enfance et à l'âge adulte), à l'utilisation ainsi qu'aux coûts pour les services de santé.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Les interventions basées sur des conseils diététiques pour les femmes enceintes pourraient permettre de prévenir le DSG. En nous fiant aux essais actuels, cependant, aucune preuve concluante n'est encore disponible pour permettre de guider la pratique clinique. À grande échelle, d'autres essais contrôlés randomisés bien conçus sont nécessaires pour évaluer les effets des interventions diététiques pendant la grossesse pour la prévention du DSG et l'amélioration d'autres critères de santé pour les mères et leurs bébés à court et à long terme. Cinq essais sont en cours, et quatre sont en attente de classification (jusqu'à ce que des informations supplémentaires soient obtenues) et devront être pris en compte dans la prochaine mise à jour de cette revue.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves de très faible qualité issues de cinq essais suggèrent une réduction éventuelle du risque de DSG chez les femmes recevant des conseils diététiques par rapport à des soins standard, et des preuves de faible qualité issues de quatre essais suggèrent une absence de différence claire quant aux femmes recevant des conseils diététiques pour une alimentation à base d'aliments à IG faible comparé à une alimentation à base d'aliments à IG modéré ou élevé. Une réduction éventuelle de l'hypertension induite par la grossesse chez les femmes recevant des conseils diététiques a été observée et aucune différence claire n'a été observée pour les autres critères de jugement principaux rapportés. Il y avait peu de données concernant les critères de jugement secondaires.

Pour les critères de jugement évalués en utilisant le système GRADE, les preuves ont été considérées comme étant de qualité faible à très faible, avec rétrogradation du fait des limites des études (risque de biais), des imprécisions et du manque de cohérence.

Davantage de preuves de qualité élevée sont nécessaires pour déterminer les effets des interventions de conseil diététique pendant la grossesse. Les futurs essais devraient être conçus pour surveiller l'observance, les points de vue des femmes ainsi que leurs préférences et avoir une puissance statistique suffisante pour évaluer les effets sur les résultats à court et long terme ; il existe un réel besoin que ces essais recueillent et rapportent des informations quant aux résultats clés de la recherche sur le DSG. Nous avons identifié cinq études en cours et quatre sont en attente de classification. Nous considérerons celles-ci lors de la prochaine mise à jour de cette revue.

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Contexte: 

Le diabète sucré gestationnel (DSG) est une forme de diabète survenant au cours de la grossesse qui peut entraîner des résultats indésirables à court et à long terme pour les femmes et les bébés. Du fait de sa prévalence croissante dans le monde entier, il est nécessaire d'évaluer des stratégies, notamment les interventions de conseil diététique qui pourraient prévenir le DSG.

Objectifs: 

Évaluer les effets des interventions de conseil diététique pour la prévention du DSG ainsi que leurs effets indésirables sur la santé pour les femmes et leurs bébés.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (3 janvier 2016) et les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-ECR évaluant les effets des interventions de conseil diététique par rapport à l'absence d'intervention (soins habituels), ou à différentes interventions de conseil diététique. Les ECR en grappes étaient éligibles pour l'inclusion, mais aucun n'a été identifié.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité des études, extrait les données et évalué le risque de biais des études incluses. L'exactitude des données a été vérifiée. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de l'approche GRADE.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 11 essais portant sur 2786 femmes ainsi que leurs bébés et le risque de biais global des essais était incertain à modéré. Six essais comparaient les interventions de conseil diététique à des soins standard ; quatre comparaient des conseils diététiques axés sur une alimentation à base d'aliments à faible IG à des conseils pour une alimentation à base d'aliments à IG modéré à élevé ; le dernier essai comparait des conseils spécifiques (alimentation riche en fibres) à des conseils diététiques standard.

Les interventions de conseil diététique par rapport aux soins standard (six essais)

Compte tenu des résultats primaires, une tendance à la réduction du DSG a été observée chez les femmes recevant des conseils diététiques par rapport à des soins standard (risque relatif moyen (RR) 0,60, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,35 à 1,04 ; cinq essais, 1279 femmes ; Tau² = 0,20 ; I² = 56 % ; P = 0,07 ; GRADE : preuves de très faible qualité) ; l'analyse en sous-groupes a suggéré un plus grand effet de l'intervention pour les femmes obèses et en surpoids recevant des conseils diététiques. Tandis qu'aucune différence claire n'a été observée pour la pré-éclampsie (RR 0,61, IC à 95 % 0,25 à 1,46 ; deux essais, 282 femmes ; GRADE : preuves de faible qualité)  une réduction de l'hypertension induite par la grossesse a été observée chez les femmes bénéficiant de conseils diététiques (RR 0,30, IC à 95 % 0,10 à 0,88 ; deux essais, 282 femmes ; : GRADE : preuves de faible qualité). Un essai avait rendu compte de la mortalité périnatale, et aucun décès n'a été observé  (GRADE : preuves de très faible qualité). Aucun des essais n'a rapporté de données concernant les enfants nés de grande taille par rapport à leur âge gestationnel ou quant à la mortalité et la morbidité néonatale.

 Pour les critères de jugement secondaires, aucune différence notable n'a été observée quant aux césariennes (RR moyen 0,98, IC à 95 % 0,78 à 1,24 ; quatre essais, 1194 femmes ; Tau² = 0,02 ; I² = 36 % ; GRADE : preuves de faible qualité) ou aux traumatismes périnéaux (RR 0,83, IC à 95 % 0,23 à 3,08 ; un essai, 759 femmes ; GRADE : preuves de très faible qualité). Les femmes ayant reçu des conseils diététiques ont pris moins de poids pendant la grossesse (différence moyenne (DM) -4,70 kg, IC à 95 % -8,07 à -1,34 ; cinq essais, 1336 femmes ; Tau² = 13,64 ; I² = 96 % ; GRADE : preuves de faible qualité) ; ce résultat doit néanmoins être interprété avec prudence en raison d'une hétérogénéité considérable. Aucune différence claire n'a été observée pour la majorité des critères de jugement secondaires rapportés, dont l'adiposité à l'enfance et à l'âge adulte (épaisseur du pli cutané à six mois) (DM -0,10 mm, IC à 95 % -0,71 à 0,51 ; un essai, 132 enfants ; GRADE : preuves de faible qualité). Les femmes recevant des conseils diététiques avaient un plus faible score du bien-être entre 14 et 28 semaines, une plus grande perte de poids au bout de trois mois, et étaient moins susceptibles d'avoir une intolérance au glucose (un essai).

Les essais n'ont pas rendu compte d'autres critères de jugement secondaires, en particulier ceux liés à la santé à long terme et à l'utilisation des services de santé ou aux coûts. Nous n'avons pas pu évaluer les critères de jugement suivants en utilisant le système GRADE : la dépression postnatale ; le diabète maternel de type 2 ; les hypoglycémies néonatales ; les cas de diabète de type 2 à l'enfance et à l'âge adulte ; et les troubles neurosensoriels.

Les conseils diététiques axés sur une alimentation à base d'aliments à IG faible comparé à une alimentation à base d'aliments à IG modéré ou élevé (quatre essais)

Compte tenu des résultats primaires, aucune différence notable n'a été démontrée dans le risque de développer un DSG (RR 0,91, IC à 95 % 0,63 à 1,31 ; quatre essais, 912 femmes ; GRADE : preuves de faible qualité) ou d'avoir un enfant né de grande taille par rapport à son âge gestationnel (RR moyen 0,60, IC à 95 % 0,19 à 1,86 ; trois essais, 777 bébés ; Tau² = 0,61 ; P = 0,07 ; I² = 62 % ; GRADE : preuves de très faible qualité) entre les groupes ayant reçu des conseils pour une alimentation à base d'aliments à IG faible et modéré à élevé. Les essais n'ont pas rendu compte des éléments suivants : les troubles hypertensifs durant la grossesse ; la mortalité périnatale ; la mortalité et la morbidité néonatale.

Aucune différence claire n'a été démontrée quant aux naissances par césarienne (RR 1,27, IC à 95 % 0,79 à 2,04 ; deux essais, 201 femmes ; GRADE: preuves de très faible qualité) et au gain de poids gestationnel (DM de -1,23 kg, IC à 95 % -4,08 à 1,61 ; quatre essais, 787 femmes ; Tau ² = 7,31 ; I ² = 90 % ; GRADE : preuves de très faible qualité), ou pour les autres critères de jugement secondaires rapportés.

Les essais n'ont pas rendu compte de la majorité des critères de jugement secondaires, dont ceux liés à la santé à long terme, à l'utilisation des services de santé et aux coûts. Nous n'avons pas pu évaluer les critères de jugement suivants en utilisant le système GRADE : les traumatismes du périnée ; la dépression postnatale ; le diabète maternel de type 2 ; l'hypoglycémie néonatale ; l'adiposité durant l'enfance ou l'âge adulte ; le diabète de type 2 ; et les troubles neurosensoriels.

Les conseils diététiques pour une alimentation riche en fibres par rapport à des conseils diététiques standard (un essai)

L'essai portant sur cette comparaison a rapporté des informations concernant deux critères de jugement secondaires. Aucune différence claire entre les groupes recevant des conseils diététiques pour une alimentation riche en fibres comparé à des conseils standard n'a été observée quant à la quantité moyenne de glucose dans le sang (suite à un test de tolérance orale au glucose à 35 semaines), et au poids à la naissance.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.