Les interventions visant à prévenir les complications infectieuses bactériennes et les complications des plaies dans la greffe du foie

Contexte

Le foie est un organe important du corps qui a plusieurs fonctions, notamment la génération d'énergie à partir des aliments ;, la production de substances nécessaires pour la coagulation, la transformation et l'excrétion des médicaments et des déchets produits dans le sang, ainsi que la filtration des bactéries nocives qui entrent dans l'organisme à travers l'intestin. L'abus d'alcool et les infections virales peuvent entraîner des lésions au foie, généralement de manière insidieuse. Parfois, les lésions du foie peuvent être tellement graves que le foie n'est plus en mesure d'assurer ses fonctions normales, ce qui entraîne une insuffisance hépatique. La greffe du foie est efficace dans le traitement de l'insuffisance hépatique. Cependant, la greffe du foie est une procédure chirurgicale majeure et une proportion significative des patients développent des complications infectieuses et des complications des plaies en raison des médicaments administrés pour empêcher l'organisme receveur de déclencher une réponse de corps étranger au greffon de foie (régimes immunosuppresseurs). Plusieurs interventions ont été essayées pour prévenir les complications infectieuses bactériennes et les complications des plaies ; cependant, leur efficacité est inconnue. Nous avons effectué une revue détaillée de la littérature médicale (jusqu'à février 2013) pour déterminer les bénéfices et les inconvénients de différentes interventions visant à prévenir les complications infectieuses bactériennes et les complications des plaies dans la greffe du foie. Nous avons cherché des preuves issues d'essais cliniques randomisés uniquement. De tels essais, lorsqu'ils sont menés correctement, fournissent les meilleures données. Deux auteurs de la revue ont indépendamment identifié les essais et obtenu les informations des essais pour minimiser les erreurs.

Caractéristiques des études

Nous avons identifié sept essais à inclure, incluant 614 personnes. Quatre essais comparaient la décontamination intestinale sélective (utilisation prolongée d'antibiotiques pour éliminer les bactéries de l'intestin) par rapport à un placebo (intervention inactive) ou à l'absence de traitement. Dans un essai, les participants ont été aléatoirement assignés à la décontamination intestinale sélective, des lactobacilles actifs avec des fibres (probiotiques avec prébiotiques) ou des lactobacilles inactivés avec des fibres (prébiotiques). Dans un autre essai, les probiotiques avec les prébiotiques ont été comparés à des prébiotiques. Dans un dernier essai, différentes doses de facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF ; substance qui stimule la réponse immunitaire) ont été comparées à un placebo. La plupart des essais incluaient des adultes subissant une greffe du foie élective. Il y avait cinq comparaisons : décontamination intestinale sélective par rapport à un contrôle inactif ; décontamination intestinale sélective par rapport aux prébiotiques avec probiotiques ; décontamination intestinale sélective par rapport aux prébiotiques ; prébiotiques avec probiotiques par rapport aux prébiotiques ; et G-CSF par rapport à un contrôle. Aucun essai ne comparait différents antibiotiques pour prévenir les complications infectieuses bactériennes et les complications des plaies chez les personnes subissant une greffe du foie.

Résultats principaux

Il n'y avait aucune différence significative dans la proportion de personnes décédant ou nécessitant une nouvelle greffe entre les groupes d'intervention et témoins pour aucune des cinq comparaisons. De même, il n'y avait pas de différence significative dans le rejet de greffe, le séjour en unité de soins intensifs ou le séjour à l'hôpital entre les groupes d'intervention et témoins dans aucune des comparaisons. Dans l'ensemble, 193/611 (31,6 %) participants ont développé des complications infectieuses. La proportion de personnes ayant développé des complications infectieuses et le nombre d'épisodes de complications infectieuses ont été significativement plus élevés dans le groupe de décontamination intestinale sélective que dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques. Il n'y avait aucune différence significative dans la proportion de personnes ayant développé une infection et le nombre d'épisodes de complications infectieuses entre les groupes dans aucune des autres comparaisons. La qualité de vie et les événements indésirables graves dans les groupes n'étaient rapportés dans aucun des essais. Il n'existe aucune preuve claire que l'une de ces interventions puisse être bénéfique. La décontamination intestinale sélective peut même augmenter le risque d'infection par rapport aux prébiotiques avec probiotiques.

Qualité des preuves

La plupart des essais étaient à risque élevé d'erreurs systématiques (les conclusions pouvaient être erronées en raison de la manière dont l'essai était mené) et d'erreurs aléatoires (les conclusions pouvaient être erronées en raison de l'effet de hasard). La qualité globale des preuves est très faible.

Recherches futures

D'autres essais cliniques randomisés bien conçus sont nécessaires chez les personnes subissant une greffe du foie. De tels essais devraient inclure des critères de jugement orientés vers le patient, tels que la mortalité, l'échec de la greffe, la qualité de vie, la durée du séjour à l'hôpital et les événements indésirables graves liés au traitement.

Conclusions des auteurs: 

Actuellement, il n'existe pas de preuves claires qu'une intervention apporte un avantage significatif dans la réduction des infections bactériennes et des complications des plaies dans la greffe du foie. La décontamination intestinale sélective peut même augmenter le taux d'infections par rapport aux prébiotiques avec probiotiques. Les intervalles de confiance étaient larges et d'autres essais cliniques randomisés à faible risque de biais sont nécessaires.

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Contexte: 

Le sepsis d'origine bactérienne et les complications des plaies après une greffe du foie augmentent la mortalité, la morbidité et la durée du séjour à l'hôpital, et sont susceptibles d'augmenter les coûts globaux de la greffe. Tous les patients subissant une greffe du foie reçoivent une prophylaxie antibiotique. Ceci est une mise à jour de notre revue systématique Cochrane de 2008 sur le même sujet dans laquelle nous avions identifié sept essais cliniques randomisés.

Objectifs: 

Évaluer les bénéfices et les inconvénients de différentes méthodes visant à prévenir le sepsis d'origine bactérienne et les complications des plaies chez les personnes subissant une greffe du foie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'à février 2013.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus uniquement les essais cliniques randomisés, indépendamment de la langue ou du statut de publication. Nous avons exclu les essais quasi randomisés et d'autres études observationnelles pour l'évaluation des bénéfices, mais pas pour les effets délétères.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont recueilli les données de façon indépendante. Nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) avec intervalles de confiance (IC) à 95 % à l'aide de modèles à effets fixes et à effets aléatoires, sur la base d'une analyse de cas disponibles.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié seulement sept essais à inclure, portant sur 614 participants. Un seul essai était à faible risque de biais. Dans l'ensemble, la qualité des preuves était très faible. Il y avait cinq comparaisons dans les sept essais : décontamination intestinale sélective versus contrôle inactif ; décontamination intestinale sélective versus prébiotiques avec probiotiques ; décontamination intestinale sélective versus prébiotiques ; prébiotiques avec probiotiques versus prébiotiques ; et facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) versus contrôle. Quatre essais comparaient la décontamination intestinale sélective à un placebo ou à l'absence de traitement. Dans un essai, les participants ont été randomisés pour la décontamination intestinale sélective, des lactobacilles actifs avec des fibres (probiotiques avec prébiotiques) ou des lactobacilles inactivés avec des fibres (prébiotiques). Dans un autre essai, les lactobacilles actifs avec des fibres (probiotiques avec prébiotiques) ont été comparés aux lactobacilles inactivés avec des fibres (prébiotiques). Dans le dernier essai, différentes doses de G-CSF étaient comparées à un placebo. Il n'y avait aucun essai comparant différents schémas de prophylaxie antibiotique chez les personnes subissant une greffe du foie. La plupart des essais incluaient des adultes subissant une greffe hépatique élective. Il n'y avait aucune différence significative dans la proportion de personnes décédant ou nécessitant une nouvelle greffe entre les groupes d'intervention et témoins pour aucune des cinq groupes de comparaison.

Mortalité

Il n'y avait aucune différence entre 190 participants (trois essais) ; 5/87 (proportion ajustée : 6,2 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 7/103 (6,8 %) dans le groupe de contrôle inactif ; RR 0,91 (IC à 95 % 0,31 à 2,72) ; 63 participants (un essai) ; 0/32 (0 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 0/31 (0 %) dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques ; RR - non estimable ; 64 participants (un essai) ; 0/32 (0 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 0/32 (0 %) dans le groupe de prébiotiques ; RR - non estimable ; 129 participants (deux essais) ; 0/64 (0 %) dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques contre 0/65 (0 %) dans le groupe de prébiotiques ; RR - non estimable ; et 194 participants (un essai) ; 22/124 (17,7 %) dans le groupe de G-CSF contre 10/70 (14,3 %) dans le groupe de placebo ; RR 1,24 (IC à 95 % 0,62 à 2,47).

Regreffe

Il n'y avait aucune différence entre 132 participants (deux essais) ; 4/58 (proportion ajustée : 6,9 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 6/74 (8,1 %) dans le groupe de contrôle inactif ; RR 0,85 (IC à 95 % 0,26 à 2,85) ; 63 participants (un essai) ; 1/32 (3,1 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 0/31 (0 %) dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques ; RR 2,91 (0,12 à 68,81) ; 64 participants (un essai) ; 1/32 (3,1 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 0/32 (0 %) dans le groupe de prébiotiques ; RR 3,00 (IC à 95 % 0,13 à 71,00) ; 129 participants (deux essais) ; 0/64 (0 %) dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques contre 1/65 (1,5 %) dans le groupe de prébiotiques ; RR 0,33 (IC à 95 % 0,01 à 7,9) ; et 194 participants (un essai) ; 10/124 (7,1 %) dans le groupe de G-CSF contre 5/70 (7,1 %) dans le groupe de placebo ; RR 1,13 (IC à 95 % 0,4 à 3,17).

Il n'y avait aucune différence significative dans le rejet de greffe, le séjour en unité de soins intensifs ou le séjour à l'hôpital entre les groupes d'intervention et témoins dans aucune des comparaisons. Dans l'ensemble, 193/611 participants (31,6 %) ont développé des complications infectieuses. La proportion de personnes ayant développé des complications infectieuses et le nombre d'épisodes de complications infectieuses ont été significativement plus élevés dans le groupe de décontamination intestinale sélective que dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques (1 étude ; 63 participants ; 15/32 (46,9 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 4/31 (12,9 %) dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques ; RR 3,63 ; IC à 95 % 1,36 à 9,74 et 23/32 participants (0,72 complication infectieuse par participant) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 4/31 participants (0,13 complication infectieuse par participant) dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques ; rapport des taux 5,58 ; IC à 95 % 1,94 à 16,09). Il n'y avait aucune différence significative dans la proportion de participants ayant développé une infection et le nombre d'épisodes d'infection entre le groupe d'intervention et témoin dans aucune des autres comparaisons.

Aucun essai n'a rapporté la qualité de vie et les événements indésirables graves dans l'ensemble.

Notes de traduction: 
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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.