Comparaison de la N-acétylcystéine par voie intraveineuse et du placebo pour le traitement du syndrome de réponse inflammatoire systémique et de la septicémie chez l'adulte en état grave

Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) est une réponse complexe à une atteinte, comme un acte chirurgical ou un traumatisme majeur. Lorsqu'une infection est présente, cela s'appelle syndrome de sepsis ou simplement septicémie. La réaction inflammatoire généralisée comprend l'activation des leucocytes et des cellules endothéliales et la libération de médiateurs inflammatoires et de radicaux libres oxygénés toxiques. La microthrombose diffuse peut entraîner des anomalies localisées de la perfusion tissulaire et une faible oxygénation (hypoxie). Tant le SRIS que la septicémie peuvent être difficiles à traiter et constituent les principales causes de défaillance multiviscérale et de mortalité en unité de soins intensifs. Le SRIS et la septicémie conduisent tous les deux à une chute du niveau d'antioxydants normalement présent dans le corps.

La N-acétylcystéine est un antioxydant aux fortes propriétés anti-inflammatoires qui est utilisé dans le traitement de l'endotoxémie et des surdoses d'acétaminophène. Cette revue Cochrane de 41 essais contrôlés randomisés portant sur 2 768 patients adultes en état critique n'a trouvé aucune preuve à l'appui de la théorie attribuant à la N-acétylcystéine le pouvoir de réduire le risque de décès chez l'adulte atteint de SRIS ou de septicémie. La N-acétylcystéine par voie intraveineuse n'avait pas eu d'incidence sur la durée du séjour en unité de soins intensifs, la durée de la ventilation mécanique, la durée de l'assistance au système cardio-vasculaire ou la défaillance d'organes supplémentaires. Il n'y a pas actuellement suffisamment de données pour étayer l'utilisation de la N-acétylcystéine dans le traitement du SRIS ou de la septicémie. Nous avons également constaté que lorsque la N-acétylcystéine était administrée plus de 24 heures après l'apparition des signes cliniques du SRIS ou de la septicémie, elle peut même être nocive en provoquant une dépression cardiovasculaire.

Vingt des essais avaient utilisé la N-acétylcystéine chez des patients aux alentours du moment de l'intervention chirurgicale, notamment pour des opérations cardiaques, vasculaires et de chirurgie abdominale majeure, et pour la greffe du foie. Huit études avaient évalué la N-acétylcystéine chez des patients souffrant de septicémie ou de choc septique graves associés à un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), à une défaillance multiviscérale, à de l'insuffisance hépatique, au paludisme ou à des brûlures. Le dosage de la N-acétylcystéine, le calendrier et la durée du traitement (de la dose intraveineuse unique jusqu'à sept jours de perfusions) variaient. Vingt articles présentaient un faible risque de biais.

Conclusions des auteurs: 

Dans l'ensemble, cette méta-analyse met en doute l'innocuité et l'utilité de la N-acétylcystéine intraveineuse comme traitement adjuvant du SRIS et du sepsis. Au mieux, la N-acétylcystéine est inefficace à réduire la mortalité et les complications dans cette population de patients. Au pire, elle peut être dangereuse, surtout lorsqu'elle est administrée plus de 24 heures après l'apparition des symptômes, en provoquant une dépression cardiovasculaire. Tant que de nouveaux ECR n'auront pas fourni de preuve de l'effet du traitement, les médecins ne devraient pas utiliser systématiquement la N-acétylcystéine intraveineuse pour le SRIS ou le sepsis et les universitaires ne devraient pas promouvoir son utilisation.

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Contexte: 

Le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) et la défaillance multiviscérale induite par une sepsis sont souvent mortels et il a été envisagé que des antioxydants comme la N-acétylcystéine pourraient être bénéfiques.

Objectifs: 

Nous avons évalué l'efficacité clinique de la N-acétylcystéine par voie intraveineuse pour le traitement des patients atteints du SRIS ou de sepsis.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 12), MEDLINE (de janvier 1950 à janvier 2012), EMBASE (de janvier 1980 à janvier 2012), CINAHL (de 1982 à janvier 2012), le Trusts Clinical Trials Register et les Current Controlled Trials (www.controlled-trials.com) du NHS, LILACS, KoreaMED, MEDCARIB, INDMED, PANTELEIMON, Ingenta, ISI Web of Knowledge et le National Trials Register afin d'identifier tous les essais contrôlés randomisés pertinents disponibles pour la revue.

Critères de sélection: 

Nous n'avons inclus dans la méta-analyse que des essais contrôlés randomisés (ECR).

Recueil et analyse des données: 

Nous avons effectué indépendamment la sélection, l'évaluation de la qualité et l'extraction des données des études. Nous avons estimé le risque relatif (RR) pour les variables dichotomiques. Nous avons mesuré l'hétérogénéité statistique au moyen de la statistique I2.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 41 études publiées intégralement (soit 2 768 patients). La mortalité était similaire dans le groupe à N-acétylcystéine et le groupe à placebo (RR 1,06 ; IC à 95 % 0,79 à 1,42 ; I2 = 0 %). La N-acétylcystéine n'avait pas non plus montré d'effet significatif sur la durée d'hospitalisation, la durée de ventilation mécanique ou l'incidence de défaillance d'un organe supplémentaire. L'application précoce de N-acétylcystéine pour prévenir le développement d'une réponse oxydato-inflammatoire n'avait pas eu d'incidence sur la santé, ni non plus l'application tardive, c.-à-d. 24 heures après l'apparition des symptômes. L'application tardive était associée à une instabilité cardiovasculaire.

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.