Prostatectomie radicale (PR) versus attente vigilante (AV) dans le traitement du cancer localisé de la prostate : une revue des preuves.

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Dans la présente revue, les meilleures preuves disponibles comparant les effets de deux options de traitement du cancer localisé de la prostate, à savoir la prostatectomie radicale (PR) qui consiste en une ablation chirurgicale de la prostate par rapport à une approche dite d'« attente vigilante » (AV), ont été examinées. Dans cette revue, l'AV correspond à toute approche conservatrice de la prise en charge du cancer de la prostate pour laquelle il a été décidé de ne fournir aucun traitement initial et de surveiller le patient. Si cette procédure de surveillance fournit des preuves rapportant une progression de la maladie, alors un traitement palliatif est proposé au patient afin d'alléger les symptômes de la maladie sans essayer de la soigner.

Deux essais contrôlés randomisés terminés ont été identifiés. Un essai a été jugé de bonne qualité, alors que le second était de qualité médiocre. Ces deux essais ont débuté avant l'utilisation généralisée du test sanguin de l'antigène prostatique spécifique (APS) comme test de dépistage du cancer de la prostate et se composaient donc d'un nombre limité d'hommes atteints de cancers détectés par l'APS. Des essais en cours (PIVOT; ProtecT ; START) fourniront des preuves sur les effets comparatifs de la PR et des protocoles d'observation chez les hommes atteints de cancers détectés par l'APS.

Le seul essai de bonne qualité inclus dans cette revue impliquait des hommes atteints de cancers détectés par des méthodes autres que le dépistage qui ont été assignés de façon aléatoire à la PR ou à l'AV avec un suivi de 12 ans. Cet essai unique ne dispose pas de preuves suffisantes pour confirmer avec certitude l'ampleur de tout effet bénéfique ou néfaste de la PR par rapport à l'AV chez les hommes atteints du cancer de la prostate cliniquement détecté. Les résultats de l'essai indiquent que la PR est susceptible de réduire les risques de mortalité globale, de mortalité par cancer de la prostate et de dissémination métastatique (propagation du cancer) par rapport à l'AV, mais l'ampleur de ses effets n'est pas clairement établie. De plus, la diminution des risques semble se limiter aux hommes âgés de moins de 65 ans. Cet essai fournit aussi des preuves selon lesquelles la PR augmenterait les risques de troubles de l'érection et de fuites urinaires. Toutefois, étant donné la manière dont les données relatives aux effets indésirables ont été collectées dans l'essai, il est difficile de confirmer avec certitude la fréquence à laquelle ces effets indésirables se produisent. De plus, aucune chirurgie de conservation nerveuse, susceptible de réduire ces complications, n'a été pratiquée de façon systématique sur les participants de cet essai.

Une approche partagée de la prise de décision est nécessaire : les patients et le personnel médical discutent ouvertement des valeurs personnelles du patient, de ses préférences et des limites des preuves disponibles concernant les éventuels effets bénéfiques et néfastes de ces options de traitement.

Conclusions des auteurs: 

Les essais existants fournissent des preuves insuffisantes pour confirmer avec certitude les effets bénéfiques et néfastes relatifs de la PR et de l'AV chez les patients atteints du cancer localisé de la prostate. Les résultats des essais en cours devraient aider à guider les décisions de traitement chez les hommes atteints du cancer localisé de la prostate détecté par dépistage.

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Contexte: 

Le manque de preuves concernant l'efficacité des options de traitement du cancer de la prostate cliniquement localisé continue d'influencer la prise de décisions cliniques. Deux de ces options sont la prostatectomie radicale (PR) et l'attente vigilante (AV). Cette dernière consiste à ne fournir aucun traitement initial et à surveiller le patient avec l'intention de fournir un traitement palliatif si des preuves indiquent une progression de la maladie.

Objectifs: 

Comparer les effets bénéfiques et néfastes de la PR et de l'AV pour le traitement du cancer localisé de la prostate.

Stratégie de recherche documentaire: 

MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, ISI Science Citation Index, DARE et LILACS ont fait l'objet de recherches jusqu'au 30 juillet 2010.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés et quasi randomisés comparant les effets de la PR à l'AV dans le cancer de la prostate cliniquement localisé.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont extrait des données et évalué la qualité méthodologique des essais de manière indépendante.

Résultats principaux: 

Deux essais répondaient aux critères d'inclusion. Tous deux ont débuté avant la généralisation du dépistage de l'antigène prostatique spécifique (APS). Par conséquent, les résultats risquent de ne pas être applicables aux hommes dont la maladie a été détectée par l'APS.

Un essai (N = 142), réalisé aux États-Unis, a été jugé de qualité médiocre. La mortalité toutes causes confondues (globale) n'était pas significativement différente entre les groupes de la PR et d'AV après un suivi de 15 ans (hazard ratio (HR) 0,9 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,56 à 1,43).

Le deuxième essai (N = 695), réalisé en Scandinavie, a été jugé de bonne qualité. Après un suivi de 12 ans, les résultats de cet essai étaient compatibles avec les effets bénéfiques de la PR sur les risques de mortalité globale, de mortalité par cancer de la prostate et de dissémination métastatique par rapport à l'AV, mais l'ampleur précise des effets reste incertaine, comme indiqué par la largeur des intervalles de confiance pour l'ensemble des estimations (différence de risques (DR) - 7,1 % (IC à 95 % - 14,7 à 0,5) ; DR - 5,4 % (IC à 95 % - 11,1 à 0,2) ; DR - 6,7 % (IC à 95 % - 13,2 à - 0,2), respectivement).        

Par rapport à l'AV, la PR augmentait les risques absolus de troubles de l'érection (DR 35 % (IC à 95 % 25 à 45)) et de fuites urinaires (DR 27 % (IC à 95 % 17 à 37)). Ces estimations doivent être interprétées avec prudence car elles proviennent de données obtenues à partir d'un auto-questionnaire distribué à un échantillon des participants à l'essai (N = 326), aucune donnée de base concernant la qualité de vie n'a été obtenue et aucune chirurgie de conservation nerveuse n'a été systématiquement pratiquée chez les participants à l'essai subissant une PR.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.