Assistant robotisé versus assistant humain ou autre assistant robotisé en cholécystectomie laparoscopique

Les patients souffrant de calculs biliaires symptomatiques subissent généralement une cholécystectomie laparoscopique (ablation de la vésicule biliaire par de petits orifices dans la paroi abdominale). Au cours de cette procédure le chirurgien ne dispose que de la vue étroite fournie par une caméra insérée à travers un des orifices. Le chirurgien opère au moyen d'instruments pendant qu'une infirmière ou un autre médecin lui montre le champ opératoire à l'aide de la caméra. L'assistant humain agit ainsi comme les « yeux du chirurgien » au cours de la procédure laparoscopique. Récemment, des robots ont commencé à être utilisés pour aider les chirurgiens à réaliser une cholécystectomie laparoscopique. Il existe différents types de robots. Certains ne portent qu'une caméra et peuvent être contrôlés par la voie ou les mouvements de tête du chirurgien. Les systèmes robotisés avancés peuvent gérer la caméra et tous les instruments, tous étant contrôlés par le chirurgien au moyen d'une console (comme une console de jeu). On n'est pas sûr du rôle que pourrait jouer un assistant robotique dans la cholécystectomie laparoscopique. Nous avons recherché cette information en effectuant une recherche documentaire systématique et détaillée afin de récolter tous les renseignements fournis par des essais cliniques randomisés. De tels essais cliniques, s'ils sont bien conçus, fournissent la meilleure estimation des effets réels d'interventions.

Une revue détaillée et systématique de la littérature a révélé qu'il y avait six essais cliniques randomisés incluant au total 560 patients. Un essai portant sur 129 patients n'avait pas indiqué le nombre de patients randomisés dans les deux groupes. Des 431 patients restants dans les cinq autres essais, 212 patients avaient subi une cholécystectomie laparoscopique avec l'aide d'un assistant robotisé et 219 patients avaient subi la même procédure avec l'aide d'un assistant humain. Tous les essais étaient à risque élevé de biais (c'est à dire qu'ils étaient enclins à systématiquement sous-estimer les inconvénients ou surestimer les bénéfices dans le groupe à assistant robotique ou dans le groupe à assistant humain à cause des croyances de ceux qui effectuaient l'essai) et d'erreurs dues à l'effet de hasard. Un seul essai sur 40 patients avait rendu compte de la mortalité et des complications chirurgicales. Dans aucun des groupes de cet essai il n'y avait eu de décès ou de complications chirurgicales. Les autres essais n'avaient pas rendu compte de la mortalité ou de la morbidité. Aucun essai n'avait rendu compte de la qualité de vie ou de la proportion de patients libérés dans le cadre d'une cholécystectomie laparoscopique ambulatoire. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes dans la proportion de patients ayant passé en cholécystectomie ouverte ou dans la durée de l'opération. Dans un essai, pour environ un sixième des cholécystectomies laparoscopiques dans lesquelles un robot assistant avait été utilisé, l'utilisation temporaire d'un assistant humain avait été nécessaire. Dans un autre essai, il n'y avait pas eu besoin d'assistant humain. Un essai n'avait pas rendu compte de cette information. Il semble qu'il n'y avait eu que peu ou pas besoin d'assistants humains dans les trois autres essais. La cholécystectomie laparoscopique assistée par robot ne semble pas présenter d'avantages significatifs sur la cholécystectomie laparoscopique avec assistance humaine. Cependant, notre base de données actuelle est limitée par des essais ayant tous un risque élevé d'erreurs systématiques (risque de sous-estimer les inconvénients ou de surestimer les avantages du groupe à assistance robotisée ou du groupe à assistance humaine) et d'erreurs aléatoires (c.-à-d. d'effet de hasard). C'est pourquoi il est nécessaire de mener d'autres essais randomisés bien conçus, à faibles risques d'erreurs systématiques et d'erreurs aléatoires.

Conclusions des auteurs: 

La cholécystectomie laparoscopique assistée par robot ne semble pas présenter d'avantages significatifs sur la cholécystectomie laparoscopique avec assistance humaine. Tous les essais présentaient toutefois un risque élevé d'erreurs ou de biais systématiques (c.-à-d. le risque de surestimer les effets bénéfiques et de sous-estimer les inconvénients). Tous les essais étaient de petite taille, avec peu ou pas de critères de jugement. Par conséquent, le risque d'erreurs aléatoires (c.-à-d. d'effet de hasard) est élevé. De nouvelles études randomisées à faible risque de biais et d'erreurs aléatoires sont nécessaires.

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Contexte: 

Le rôle de l'assistant robotique dans la cholécystectomie laparoscopique est controversé. Alors que certains essais ont montré de nets avantages de l'assistant robotique sur l'assistant humain, ce n'était pas le cas dans d'autres ; il est également difficile de déterminer quel assistant robotique est le meilleur.

Objectifs: 

Les objectifs de cette étude sont d'évaluer les avantages et les inconvénients d'un robot assistant par rapport à un assistant humain ou par rapport à un autre robot assistant pour la cholécystectomie laparoscopique, et d'évaluer si le robot peut se substituer à l'assistant humain.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) de The Cochrane Library, ainsi que dans MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded (jusqu'à février 2012) pour identifier les essais cliniques randomisés.

Critères de sélection: 

N'ont été pris en considération pour la revue que les essais cliniques randomisés (indépendamment de la langue, du masquage et du statut de publication) ayant comparé des assistants robotisés à des assistants humains pour la cholécystectomie laparoscopique. Les essais cliniques randomisés ayant comparé différents types de robots assistants ont également été pris en considération pour la revue.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont, de façon indépendante, identifié les essais à inclure et extrait les données. Nous avons calculé à l'aide du logiciel Review Manager 5, lorsque cela était possible, le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base d'une analyse en intention de traiter au moyen des modèles à effets fixes et à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus six essais totalisant 560 patients. Un essai portant sur 129 patients n'avait pas indiqué le nombre de patients randomisés dans les deux groupes. Dans les cinq autres essais, 431 patients avaient été randomisés : 212 dans le groupe à assistance robotisé et 219 dans le groupe à assistance humaine. Tous les essais étaient à risque élevé de biais. Un seul essai sur 40 patients avait rendu compte de la mortalité et de la morbidité. La mortalité et la morbidité étaient nulles dans les deux groupes. Les autres essais n'avaient pas rendu compte de la mortalité ou de la morbidité. Aucun essai n'avait rendu compte de la qualité de vie ou de la proportion de patients libérés dans le cadre d'une cholécystectomie laparoscopique ambulatoire. Il n'y avait pas de différence significative dans la proportion de patients ayant du passer en cholécystectomie ouverte (2 essais ; 4/63 (proportion pondérée 6,4 %) dans le groupe à assistance robotisée versus 5/70 (7,1 %) dans le groupe à assistance humaine ; RR 0,90 ; IC à 95 % 0,25 à 3,20). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes dans la durée de l'opération (4 essais, 324 patients ; DM 5,00 minutes ; IC à 95 % -0,55 à 10,54). Dans un essai, pour environ un sixième des cholécystectomies laparoscopiques dans lesquelles un robot assistant avait été utilisé, l'utilisation temporaire d'un assistant humain avait été nécessaire. Dans un autre essai, il n'y avait pas eu besoin d'assistant humain. Un essai n'avait pas rendu compte de cette information. Il semble qu'il n'y avait eu que peu ou pas besoin d'assistants humains dans les trois autres essais. Il n'y avait pas d'essais randomisés ayant comparé un type de robot à un autre type de robot.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.