Rétraction de la paroi abdominale pour patients subissant une ablation de la vésicule biliaire à travers une petite ouverture

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L'ablation de la vésicule biliaire à travers une petite ouverture (cholécystectomie laparoscopique) est actuellement le traitement de choix pour les patients présentant des symptômes de calculs biliaires. Ceci est généralement effectué par distension du ventre (abdomen) à l'aide de dioxyde de carbone (pneumopéritoine) afin qu'il y ait suffisamment d'espace pour les instruments et pour visualiser les structures à l'intérieur de l'abdomen, et permettre ainsi aux chirurgiens d'identifier et de séparer les structures appropriées. Toutefois, la distension de la paroi abdominale peut entraîner divers changements physiologiques affectant le fonctionnement du cœur ou des poumons. Ces changements sont plus prononcés à des pressions plus élevées du gaz utilisé pour distendre l'abdomen. Ils sont généralement bien tolérés chez les patients présentant un faible risque de problèmes anesthésiques. Cependant, les patients souffrant de maladies préexistantes risquent de ne pas bien tolérer cette distension de l'abdomen. C'est pourquoi, une autre méthode permettant aux chirurgiens de visualiser les structures dans l'abdomen et d'utiliser des instruments a été proposée pour les patients subissant une cholécystectomie laparoscopique, dans laquelle la paroi abdominale est rétractée à l'aide d'outils spéciaux (rétraction de la paroi abdominale). Nous avons examiné toutes les informations pertinentes issues d'essais randomisés (un type d'étude qui, si menée correctement, fournit la meilleure information comparative entre deux traitements) décrits dans la littérature, afin de savoir si la rétraction de la paroi abdominale est meilleure que la distension de l'abdomen à l'aide de dioxyde de carbone. Nous avons adopté des méthodes pour identifier toutes les études possibles et avons utilisé des méthodes qui diminuent les erreurs dans la collecte des données.

Rétraction de la paroi abdominale avec pneumopéritoine versus pneumopéritoine
Un total de 156 participants (tous à faible risque anesthésique) ont été inclus dans six essais ayant comparé la rétraction de la paroi abdominale combinée à un pneumopéritoine très basse pression avec le pneumopéritoine standard. Tous les six essais présentaient un risque élevé de biais (introduisant la possibilité d'une surestimation des avantages ou sous-estimation des inconvénients de la rétraction de la paroi abdominale). Aucun des patients n'est mort suite à l'intervention chirurgicale. Il n'y avait pas de différence significative dans le taux de complications graves liées à la chirurgie. Aucun des essais n'avait rendu compte de la qualité de vie, de la proportion de patients libérés dans le cadre d'une cholécystectomie laparoscopique ambulatoire, ni de la douleur entre quatre et huit heures après l'opération. Aucun n'avait nécessité de passer de la chirurgie par petite ouverture à une opération ouverte utilisant une plus grande incision. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes au niveau de la durée de l'opération.

Rétraction de la paroi abdominale versus pneumopéritoine
Un total de 774 participants (la majorité à faible risque anesthésique) ayant subi une cholécystectomie laparoscopique programmée ont été inclus dans 18 essais ayant comparé la rétraction de la paroi abdominale au pneumopéritoine standard. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais. Aucun des patients n'était décédé suite à l'intervention chirurgicale. Il n'y avait pas de différence significative dans le taux de complications graves liées à la chirurgie. Aucun des essais n'avait rendu compte de la qualité de vie ni de la douleur entre quatre et huit heures après l'opération. Il n'y avait pas de différence significative dans le taux d'événements indésirables graves, dans la proportion de patients ayant subi une opération ouverte avec plus grande incision ou dans la proportion de patients libérés le jour même de l'opération. L'opération était en moyenne plus longue d'environ 7 minutes si elle avait été réalisée en utilisant la rétraction de la paroi abdominale plutôt que le pneumopéritoine.

En résumé, la rétraction de la paroi abdominale ne semble pas présenter d'avantage sur le pneumopéritoine au niveau d'aucun des critères de jugement axés sur le patient, dans le cadre de la cholécystectomie laparoscopique chez les patients à faible risque anesthésique. Elle est susceptible d'accroitre les coûts en raison de l'allongement de la durée de l'opération. Elle ne peut donc pas être recommandée de manière systématique. La sécurité de la rétraction de la paroi abdominale n'est pas encore établie. Des essais cliniques randomisés supplémentaires sur le sujet sont nécessaires, car le risque était élevé d'arriver à des conclusions erronées en raison de biais et d'effet de hasard, étant donnée la façon dont les essais avaient été conçus. Les essais futurs devraient inclure des patients à risque anesthésique élevé. Par ailleurs, ces essais devraient mettre en œuvre une évaluation en aveugle des mesures de résultat.

Conclusions des auteurs: 

La rétraction de la paroi abdominale ne semble pas présenter d'avantage sur le pneumopéritoine au niveau d'aucun des critères de jugement axés sur le patient, dans le cadre de la cholécystectomie laparoscopique chez les patients à faible risque anesthésique. Elle est susceptible d'accroitre les coûts en raison de l'allongement de la durée de l'opération. Elle ne peut donc pas être recommandée de manière systématique. La sécurité de la rétraction de la paroi abdominale n'est pas encore établie. De nouvelles recherches sur le sujet sont nécessaires en raison du risque de biais dans les essais inclus et du risque d'erreurs aléatoires de type I et de type II tenant au petit nombre de patients inclus dans les essais. Ces essais devraient inclure des patients à risque anesthésique plus élevé. Par ailleurs, ces essais devraient comprendre une évaluation en aveugle des mesures de résultat.

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Contexte: 

La cholécystectomie laparoscopique (ablation de la vésicule biliaire à travers une petite ouverture) est aujourd'hui la méthode la plus souvent utilisée pour le traitement des calculs biliaires symptomatiques. Plusieurs changements cardio-pulmonaires (diminution du débit cardiaque et de la compliance pulmonaire et augmentation de la pression de crête) se produisent pendant le pneumopéritoine que l'on met habituellement en œuvre pour permettre une cholécystectomie laparoscopique. Ces changements cardio-pulmonaires risquent de ne pas être tolérés chez les personnes ayant de faibles réserves cardio-pulmonaires.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les inconvénients de la rétraction de la paroi abdominale par rapport au pneumopéritoine chez les patients subissant une cholécystectomie laparoscopique.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE et le Science Citation Index Expanded jusqu'à janvier 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant la rétraction de la paroi abdominale (avec ou sans pneumopéritoine) au pneumopéritoine.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons calculé, à l'aide du logiciel RevMan, le risque relatif (RR), le rapport des taux (RT) ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base d'une analyse en intention de traiter avec les modèles à effet fixe et à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Pour la rétraction de la paroi abdominale avec pneumopéritoine versus pneumopéritoine, un total de 156 participants (tous à faible risque anesthésique) ayant subi une cholécystectomie laparoscopique élective avaient été randomisés dans six essais entre la rétraction de la paroi abdominale avec pneumopéritoine (n = 65) et le pneumopéritoine seul (n = 66). Un essai portant sur 25 patients n'avait pas précisé le nombre de patients dans chaque groupe. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais. Il n'y avait eu aucun cas de décès ou de passage à une cholécystectomie ouverte dans les essais ayant rapporté ces critères de jugement. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes dans le taux d'événements indésirables graves (2 essais ; 2/29 événements (0,069 événement par patient) versus 2/29 événements (0,069 événement par patient) ; rapport des taux 1,00 ; IC à 95 % 0,17 à 5,77). Aucun des essais n'avait rendu compte de la qualité de vie, de la proportion de patients libérés dans le cadre d'une cholécystectomie laparoscopique ambulatoire, ni de la douleur entre quatre et huit heures après l'opération. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes au niveau de la durée de l'opération (4 essais ; 53 patients versus 54 ; 13,39 minutes de plus (de 2,73 de moins à 29,51 de plus) dans le groupe de rétraction de la paroi abdominale avec pneumopéritoine ; 100 minutes dans le groupe de pneumopéritoine).

Pour la rétraction de la paroi abdominale versus pneumopéritoine, un total de 774 participants (la majorité à faible risque anesthésique) ayant subi une cholécystectomie laparoscopique élective avaient été randomisés dans 18 essais entre la rétraction de la paroi abdominale sans pneumopéritoine (n = 332) et le pneumopéritoine seul (n = 358). Un essai portant sur 84 patients n'avait pas précisé le nombre de patients dans chaque groupe. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais. Il n'y avait eu de décès dans aucun des essais ayant rendu compte de ce critère de jugement. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes dans le taux d'événements indésirables graves (6 essais ; 5/172 événements (nombre pondéré d'évènements par patient = 0,020) versus 2/171 événements (0,012 événement par patient) ; rapport des taux 1,73 ; IC à 95 % 0,35 à 8,61). Aucun des essais n'avait rendu compte de la qualité de vie ni de la douleur entre quatre et huit heures après l'opération. Il n'y avait pas de différence significative dans la proportion de patients ayant passé en cholécystectomie ouverte (11 essais; 5/225 (proportion pondérée 2,3 %) versus 7/235 (3,0 %) ; RR 0,76 ; IC à 95 % 0,26 à 2,21). L'opération était significativement plus longue dans le groupe de rétraction de la paroi abdominale que dans le groupe de pneumopéritoine (16 essais ; 6,87 minutes de plus (de 4,74 à 9,00 de plus) dans le groupe rétraction de la paroi abdominale ; 75 minutes dans le groupe de pneumopéritoine). Il n'y avait pas de différence significative dans la proportion de patients libérés dans le cadre d'une cholécystectomie laparoscopique ambulatoire (2 essais ; 15/31 (proportion pondérée 48,5 %) versus 9/31 (29 %) ; RR 1,67 ; IC à 95 % 0,85 à 3,26).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.