Les interventions visant à améliorer le respect professionnel des directives peuvent-elles prévenir les infections liées aux dispositifs médicaux ?

Les infections liées aux soins de santé (ILSS) constituent une menace majeure pour la sécurité des patients, et sont associées à des taux de mortalité allant de 5 % à 35 %. Les facteurs de risque importants associés aux ILSS sont l'utilisation de dispositifs médicaux invasifs (par exemple cathéters centraux, cathéters urinaires et dispositifs de ventilation mécanique) qui perturbent les mécanismes de défense normaux de l'organisme, et le manque de respect de la part du personnel des pratiques en matière de prévention des infections lors de l'insertion des dispositifs et lors de leur entretien une fois en place.

Nous avons identifié 13 études : un essai contrôlé randomisé en grappes (ECRG) et 12 études de séries temporelles interrompues (STI), portant sur 40 hôpitaux, 51 unités de soins intensifs (USI), 27 salles de soins et plus de 1 406 professionnels de santé et 3 504 patients, qui évaluaient l'impact des différentes interventions destinées à réduire l'occurrence des infections liées aux dispositifs médicaux pouvant être inclus dans cette revue. Nous avons jugé que toutes les études présentaient un risque de biais modéré à élevé.

L'ampleur des effets était réduite, l'effet médian le plus important pour les études sur les infections de la circulation sanguine associées à un cathéter central (ICSACC) se produisant immédiatement après la mise en œuvre d'une intervention visant à améliorer le respect des directives. Dans la majorité des études, ce changement ne perdurait pas sur des périodes de suivi plus longues. L'effet médian pour les études visant à réduire la pneumonie sous ventilation assistée (PVA) était légèrement plus important et perdurait jusqu'à 12 mois de suivi. Les résultats de six études qui présentaient le respect/non-respect des recommandations en matière de contrôle des infections indiquaient des scores de respect très variables allant de 14 % à 98 %.

La qualité faible à très faible des données des études incluses dans cette revue ne fournit pas suffisamment de preuves pour déterminer avec certitude quelles sont les interventions les plus efficaces pour modifier le comportement professionnel, et dans quels contextes. Cependant, les interventions qui peuvent justifier des recherches supplémentaires sont les interventions éducatives comportant plus d'un élément actif et qui sont administrées régulièrement, et les interventions employant un personnel spécialisé, qui sont axées sur un certain aspect des soins qui est corroboré par les faits, par exemple dentistes/auxiliaires dentaires dispensant des soins bucco-dentaires. Si les organismes de soins de santé et les décideurs politiques souhaitent améliorer le respect professionnel des directives en matière de prévention des infections liées aux dispositifs médicaux, un financement d'études bien conçues pour produire des preuves de grande qualité est nécessaire afin d'orienter la politique.

Conclusions des auteurs: 

La qualité faible à très faible des données des études incluses dans cette revue ne fournit pas suffisamment de preuves pour déterminer avec certitude quelles sont les interventions les plus efficaces pour modifier le comportement professionnel, et dans quels contextes. Cependant, les interventions qui peuvent justifier des recherches supplémentaires sont les interventions éducatives comportant plus d'un élément actif et qui sont administrées régulièrement, et les interventions employant un personnel spécialisé, qui sont axées sur un certain aspect des soins qui est corroboré par les faits, par exemple dentistes/auxiliaires dentaires dispensant des soins bucco-dentaires.

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Contexte: 

Les infections liées aux soins de santé (ILSS) constituent une menace majeure pour la sécurité des patients et sont associées à des taux de mortalité allant de 5 % à 35 %. Les facteurs de risque importants associés aux ILSS sont l'utilisation de dispositifs médicaux invasifs (par exemple cathéters centraux, cathéters urinaires et dispositifs de ventilation mécanique), et le manque de respect de la part du personnel des pratiques en matière de prévention lors de l'insertion des dispositifs et lors de leur entretien une fois en place. Chaque dispositif présente un profil de risque spécifique, mais en général, le non-respect de la technique aseptique lors de l'insertion et de l'entretien du dispositif et le non-respect de la durée d'utilisation du dispositif sont des facteurs importants de développement de ces infections graves et coûteuses.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité des différentes interventions, seules ou en combinaison, qui ciblent les professionnels de santé ou les organismes de soins de santé dans le but d'améliorer le respect professionnel des directives en matière de contrôle des infections sur le taux d'infections liées aux dispositifs médicaux et les mesures du respect.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans les bases de données électroniques suivantes pour les études originales jusqu'à juin 2012 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC), le registre Cochrane des essais contrôlés - Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et CINAHL. Nous avons effectué une recherche dans les listes de références et contacté les auteurs des études incluses. Nous avons également effectué des recherches dans la base de données Cochrane Database of Systematic Reviews et la base de données DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) pour trouver des revues connexes.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR), des essais contrôlés non randomisés (ECNR), des études contrôlées avant-après (CAA) et des études de séries temporelles interrompues (STI) qui remplissaient les critères méthodologiques du groupe Cochrane EPOC, et qui évaluaient les interventions visant à améliorer le respect professionnel des directives en matière de prévention des infections liées aux dispositifs médicaux.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais de chaque étude incluse en utilisant l'outil « Risque de biais » du groupe Cochrane EPOC. Nous avons contacté les auteurs des articles originaux afin d’obtenir les informations manquantes.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 13 études : un essai contrôlé randomisé en grappes (ECRG) et 12 études STI, portant sur 40 hôpitaux, 51 unités de soins intensifs (USI), 27 salles de soins et plus de 3 504 patients et 1 406 professionnels de santé. Six des études incluses portaient sur le respect des directives visant à prévenir les infections de la circulation sanguine associées à un cathéter central (ICSACC) ; six autres études portaient sur le respect des directives visant à prévenir la pneumonie sous ventilation assistée (PVA), et une étude était axée sur les interventions visant à améliorer les pratiques en matière de cathéters urinaires. Nous avons jugé que toutes les études incluses présentaient un risque de biais modéré ou élevé.

L'effet médian le plus important sur les taux de PVA a été observé après neuf mois de suivi avec une diminution de 7,36 (-10,82 à 3,14) cas pour 1 000 jours sous ventilation (cinq études et 15 sites). L'unique essai contrôlé randomisé en grappes (ECRG) inclus a observé une amélioration des pratiques en matière de cathéters urinaires cinq semaines après l'intervention (différence absolue 12,2 points de pourcentage). Cependant, la signification statistique de ces données est inconnue en raison d'une erreur dans l’unité d’analyse. Il convient de noter que N = 6 interventions qui donnaient des taux d'infection significativement réduits portaient sur plus d'une intervention active, qui dans certains cas, était administrée régulièrement, et par ailleurs, qu'une intervention portant sur du personnel spécialisé dans les soins bucco-dentaires a montré le changement progressif le plus important (-22,9 cas pour 1 000 jours sous ventilation (erreur standard (SE) 4,0), et également le changement brutal le plus important (-6,45 cas pour 1 000 jours sous ventilation (SE 1,42, P = 0,002)) parmi les études incluses. Nous avons essayé de combiner les résultats des études portant sur le même dispositif médical à demeure (cathéters centraux ou dispositifs de ventilation mécanique) et présentant les mêmes résultats (taux d'ICSACC et de PVA) dans deux méta-analyses distinctes, mais en raison de l'hétérogénéité statistique très élevée parmi les études incluses (I2 jusqu'à 97 %), nous n'avons pas retenu ces analyses. Six des études incluses indiquaient des scores de respect post-intervention compris entre 14 % et 98 %. L'effet sur les taux d'infection était mitigé et les effets étaient d'une ampleur réduite, l'effet médian le plus important pour le changement de niveau (intervalle interquartile (IQR)) dans les six études sur les ICSACC étant observé après trois mois de suivi était une réduction de 0,6 (-2,74 à 0,28) cas pour 1 000 jours sous cathétérisation (six études et 36 sites). Ce changement ne persistait pas sur des périodes de suivi plus longues.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.