Traitement endovasculaire versus traitement médical conventionnel pour dissection aortique (une déchirure de la paroi de l'artère aorte) chronique de type B

La dissection aortique est une maladie potentiellement mortelle qui se produit quand une déchirure dans la paroi interne de l'aorte (en général dans la partie thoracique de l'artère) provoque un écoulement de sang entre les couches intérieure et extérieure de la paroi de l'aorte. Les couches se séparent (se dissèquent) créant un faux chenal pour l'écoulement du sang. Il s'agit de la situation d'urgence la plus commune affectant l'aorte. Les symptômes en sont notamment la douleur thoracique aiguë, sévère et soudaine qui se propage au cou ou dans le bas du dos, la soudaine difficulté à parler, un pouls faible et la perte de conscience. Les dissections aortiques se produisent généralement chez l'adulte âgé de 60 à 70 ans, et plus fréquemment chez l'homme que chez la femme. On considère que sa cause principale est l'hypertension artérielle. Une dissection aortique est classée selon le lieu de l'aorte où elle commence et selon son caractère aigu ou chronique. Les dissections aiguës sont diagnostiquées dans les 14 jours suivant l'apparition des premiers symptômes, tandis que les dissections chroniques sont diagnostiquées après plus de 14 jours. Cette revue s'est intéressée aux dissections chroniques de type B qui commencent dans la partie descendante de l'aorte (la section de l'artère qui descend à travers la poitrine et l'abdomen). Les patients atteints de ce type de dissection aortique étaient traditionnellement traités avec des médicaments antihypertenseurs, avec de bons résultats à court terme (survie à un an supérieure à 80 %). Ils ont, toutefois, augmenté la mortalité à long terme. À long terme, le traitement médical seul peut soumettre certains patients au risque de graves complications, telles que l'élargissement progressif de l'aorte, la mauvaise circulation sanguine dans certains organes ou dans les extrémités des membres, et la rupture aortique. Les patients atteints de ces complications potentiellement mortelles nécessitent un traitement urgent de l'aorte disséquée par chirurgie ouverte ou, plus récemment, par endoprothèse de l'aorte thoracique (TEVAR). La TEVAR réduit le nombre de décès prématurés par rapport au traitement chirurgical ouvert.

Pour les personnes souffrant de dissection aortique chronique non compliquée, on ne sait pas si l'endoprothèse en plus du meilleur traitement médical améliore les résultats des patients. Cette revue a identifié un seul essai ayant randomisé 140 patients souffrant de dissection aortique chronique non compliquée de type B au seul traitement médical ou au traitement médical plus endoprothèse. L'essai était de qualité méthodologique correcte, mais ne montrait pas de différence significative dans la survie à deux ans entre les deux options de traitement. Le nombre de décès observés dans l'essai n'avait pas atteint ce que les données de registre laissaient prévoir, et l'essai était donc de puissance insuffisante pour ce critère de jugement. Des résultats à plus long terme de l'essai sont attendus. Plus de 20 % des patients initialement randomisés pour les soins médicaux optimaux sont passés à la TEVAR ou à la chirurgie ouverte à cause du degré de dilatation de l'aorte avec le seul traitement médical.

Conclusions des auteurs: 

Au total, les données à deux ans étaient insuffisantes pour permettre de formuler des recommandations pour la pratique. Cependant, les données sur le remodelage anatomique d'aortes disséquées observé après TEVAR + TMO est encourageant et les études futures devraient assurer le suivi des cas pendant au moins cinq ans pour voir si les interventions endovasculaires précoces, même chez les patients de type B stables et initialement non compliqués, présentent un bénéfice à long terme.

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Contexte: 

La dissection aortique est une maladie potentiellement mortelle qui se produit lorsqu'une déchirure se forme dans la paroi interne de l'aorte. Elle était traditionnellement traitée par le contrôle de la tension artérielle (traitement médical) ou la chirurgie ouverte, les deux méthodes étant caractérisées par des taux de mortalité élevés. Plus récemment, la réparation par endoprothèse a été proposée comme alternative.

Objectifs: 

Identifier la meilleure prise en charge pour la dissection aortique chronique ou subaiguë de type B non compliquée (sans rupture des organes ou malperfusion des extrémités).

La stratégie de recherche documentaire: 

Le coordinateur de recherche d'études du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernières recherches effectuées en mai 2012) et dans CENTRAL (2012, numéro 4). Des bases de données d'essais cliniques ont été passées au crible afin de trouver des études en cours ou non publiées.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tout essai contrôlé randomisé visant à comparer les résultats du traitement par endoprothèse adjuvante au meilleur traitement médical versus ceux du seul meilleur traitement médical pour les dissections aortiques de type B chroniques (survenues plus de deux semaines auparavant) non compliquées (sans rupture des organes ou malperfusion des extrémités).

Recueil et analyse des données: 

Nous avons recueilli et analysé les données sur la mortalité toutes causes et la mortalité liée à l'aorte après deux ans. En outre, des mesures de résultats secondaires ont été analysées, notamment la morbidité, les complications (chirurgie additionnelle, endovasculaire ou ouverte, pour rupture, dilatation ou malperfusion) et la qualité de vie.

Résultats principaux: 

Un seul essai a été identifié qui remplissait les critères d'inclusion (essai INSTEAD). La survie toutes causes à deux ans ne différait pas significativement entre les groupes d'étude (95,6 % ± 2,5 % dans le groupe de traitement médical optimisé (TMO) et 88,9 % ± 3,7 % dans le groupe de réparation endovasculaire d'anévrisme thoracique (TEVAR) + TMO ; test Mantel-Haenzel P = 0,15).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.