Un traitement quotidien au salmétérol entraine-t-il plus d'effets indésirables graves qu'un placebo ou la prise de salbutamol ?

L'asthme est une pathologie courante qui affecte les voies respiratoires - les petits canaux par lesquels passe l'air entrant et sortant des poumons. Quand une personne souffrant d'asthme entre en contact avec un agent irritant (un déclencheur d'asthme), les muscles autour des parois des voies respiratoires se resserrent, les voies respiratoires se rétrécissent et une inflammation se forme sur leur paroi interne qui commence à gonfler. Cela conduit aux symptômes de l'asthme - respiration sifflante, toux et difficultés respiratoires. Ceux-ci peuvent provoquer une crise d'asthme, ou exacerbation. Des personnes peuvent avoir une inflammation sous-jacente des poumons et du mucus collant, ou phlegme, peut s'accumuler, ce qui pourra rétrécir encore davantage les voies respiratoires. On ne dispose d'aucun remède pour l'asthme mais il existe des médicaments qui permettent à la plupart des gens de contrôler leur asthme et de vivre normalement.

Les beta2-agonistes à action prolongée, comme le salmétérol, agissent en contrant l'effet de rétrécissement des voies respiratoires qui se produit lors d'une crise d'asthme. Ces médicaments, pris en inhalation, sont connus pour améliorer la fonction pulmonaire, les symptômes et la qualité de vie, et pour réduire le nombre de crises d'asthme. On se pose toutefois des questions sur l'innocuité des 2-agonistes à action prolongée, en particulier chez les personnes qui ne prennent pas de corticoïdes inhalés pour contrôler l'inflammation sous-jacente. Nous avons réalisé cette revue pour examiner de plus près la sécurité des personnes prenant quotidiennement du salmétérol en comparaison avec les personnes prenant un placebo ou du salbutamol (beta2-agoniste à courte durée d'action).

Aucune différence statistiquement significative n'a été constatée dans le nombre de personnes qui décèdent lors d’un traitement par salmétérol, par rapport au placebo ou à la prise de salbutamol. Étant donné que très peu de gens meurent d'asthme, il faudrait d'énormes essais ou études observationnelles pour détecter une différence dans les taux de mortalité liée à l'asthme. Il y avait plus d'effets indésirables graves non mortels chez les personnes prenant du salmétérol que chez celles sous placebo ; statistiquement, pour une personne sur 188 traitées au salmétérol en prise régulière pendant 28 semaines, un effet indésirable grave non mortel supplémentaire se produisait par rapport au placebo. Aucune différence significative dans les effets indésirables graves n'a été notée entre les personnes sous salmétérol et celles sous salbutamol

Afin d'obtenir des données de patients morts d'asthme, nous avons examiné séparément la mortalité dans deux grands essais portant sur plus de 51 000 patients qui ne prenaient pas de corticoïdes inhalés ; nous avons constaté qu'il y avait une augmentation du nombre de décès liés à l'asthme chez les personnes sous salmétérol

Nous concluons que, pour les patients dont l'asthme n'est pas bien contrôlée au moyen de doses modérées de corticoïdes inhalés, un traitement supplémentaire par salmétérol peut améliorer les symptômes, mais cela peut être au prix d'une élévation du risque d'effets indésirables graves et de mortalité liée à l'asthme. Le salmétérol ne doit pas être utilisé comme un substitut aux corticoïdes inhalés, et il faut veiller à utiliser des stéroïdes inhalés quand d'autres inhalateurs sont utilisés. Le salmétérol ne doit pas être pris par des personnes qui ne prennent pas régulièrement des stéroïdes inhalés en raison du risque accru de décès par asthme.

Conclusions des auteurs: 

En comparaison avec le placebo, nous avons constaté un risque accru d'effets indésirables graves avec le salmétérol en prise régulière. Dans les deux grandes études de surveillance, on observe aussi une nette augmentation du risque de mortalité liée à l'asthme chez les patients n'utilisant pas de corticoïdes inhalés. Bien que l'augmentation de la mortalité liée à l'asthme était plus faible au départ chez les patients prenant des corticoïdes inhalés, l'intervalle de confiance est large, donc nous ne pouvons pas conclure que les corticoïdes inhalés suppriment les risques liés à la prise régulière de salmétérol. Chez les enfants, les effets indésirables du salmétérol en prise régulière sont encore peu clairs en raison du petit nombre d'enfants étudiés.

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Contexte: 

Les données épidémiologiques ont suggéré qu'il existait un lien entre les beta2-agonistes et les augmentations de la mortalité par asthme. Il y a eu beaucoup de débats sur les possibles liens de causalité de cette association, et sur l'innocuité de la prise régulière (quotidienne) de beta2-agonistes à action prolongée.

Objectifs: 

Le but de cette étude est d'évaluer le risque d'effets indésirables graves, mortels ou non, dans des 'essais randomisés sur des patients souffrant d'asthme chronique, où la prise régulière de salmétérol est comparée à celle de placebo ou de2-agonistes à courte durée d'action.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais au moyen du registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires. Nous avons recherché, dans des sites de registres d'essais cliniques, des données d'essais non publiées et des demandes soumises au FDA en relation avec le salmétérol. La recherche la plus récente a été effectuée en août 2011.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés en bras parallèle portant sur des patients de tous âges et atteints d'asthme de gravité diverse, incluant es patients randomisés dans un groupe traité par salmétérol en prise régulière et que le traitement était d'une durée d'au moins 12 semaines. L'utilisation concomitante de corticoïdes inhalés était autorisée, aussi longtemps que cela ne faisait pas partie du schéma thérapeutique randomisé.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont sélectionné de manière indépendante les essais à inclure dans la revue. Un auteur a extrait les données de résultats et le second les a vérifiées. Nous avons recherché des données non publiées sur la mortalité et les effets indésirables graves.

Résultats principaux: 

La revue comprend 26 essais comparant le salmétérol à un placebo et huit essais le comparant au salbutamol. Ces essais impliquaient au total 62 815 participants souffrant d'asthme (dont 2 599 enfants). Dans six essais (2 766 patients), aucunes données sur des effets indésirables graves n'ont pu être obtenues

La mortalité toutes causes confondues était plus élevée avec le salmétérol en prise régulière qu'avec le placebo, mais l'augmentation n'était pas significative (rapport des cotes de Peto (OR) de 1,33 (IC 95% 0,85 à 2,08)). Les effets indésirables graves non mortels étaient en augmentation significative lorsque la prise régulière de salmétérol était comparée à un placebo (OR 1,15 ; IC 95% 1,02 à 1,29). Un effet indésirable grave supplémentaire s'est produit pour une personne sur 188 traitées au salmétérol en prise régulière (IC 95% 95 à 2606) sur une période de 28 semaines. Les données sont insuffisantes pour évaluer si le risque chez l'enfant est plus élevé ou plus bas que chez l'adulte. Nous n'avons trouvé aucune augmentation significative des effets indésirables graves, mortels ou non, lorsque la prise régulière de salmétérol était comparée avec celle de salbutamol.

Nous avons combiné les données individuelles des patients des deux plus grandes études (SNS : n = 25 180 et SMART : n = 26 355), parce que tous les décès liés à l'asthme chez les adultes s'étaient produits dans ces études. Chez les patients ne prenant pas de corticoïde inhalés, il y avait un risque de décès lié à l’asthme plus élevé chez les patients qui prenaient régulièrement du salmeterol (OR de Peto 6,15 ; IC 95% 1,73 à 21,84), par rapport à la prise régulière de salbutamol ou au placebo. L'intervalle de confiance pour les patients prenant des corticoïdes inhalés est large et ne permet pas de d’établir ou non une augmentation de la mortalité liée à l'asthme en présence d'un corticoïde inhalé (OR de Peto 2,03 ; IC 95% 0,82 à 5,00)..

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.