Hémofiltration, hémodiafiltration et hémodialyse pour la maladie rénale terminale

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L'hémodialyse (HD), l'hémofiltration (HF), l'hémodiafiltration (HDF) et la biofiltration libre d'acétate (BLA) sont des thérapies rénales substitutives (TRS) où les impuretés sont éliminés du sang extra-corporellement, c'est-à-dire, en dehors du corps grâce à un dialyseur. Il a été suggéré que les méthodes convectives (HF, HDF ou BLA) peuvent réduire la fréquence et la gravité des symptômes indésirables qui peuvent survenir pendant et après une session de dialyse ; de plus, elles peuvent être plus effectives que l'HD pour éliminer les molécules à poids moléculaire élevé. Nous avons identifié 20 études (657 patients) qui ont comparé l'HF, l'HDF ou la BLA avec l'HD (n = 17), l'HDF avec la BLA (n = 2) ou l'HF avec l'HDF (n = 1). Notre revue n'a identifié aucune preuve démontrant l'amélioration des résultats cliniquement importants tels que la mortalité, l'hypotension liée à la dialyse et l'amylose liée à la dialyse avec des modalités convectives par rapport à l'HD.

Conclusions des auteurs: 

Nous ne sommes pas parvenu à démontrer si les modalités convectives (HF, HDF ou BLA) présentent des avantages significatifs par rapport à l'HD pour ce qui est des résultats cliniquement importants de la mortalité, de l'hypotension liée à la dialyse et de l'hospitalisation. Des ECR de bonne qualité dotés d'une puissance plus adéquate évaluant les résultats importants d'un point de vue clinique (mortalité, hospitalisation, qualité de vie) sont nécessaires.

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Contexte: 

La thérapie rénale substitutive (TRS) pour la maladie rénale terminale (MRT) peut être réalisée par l'intermédiaire de plusieurs interventions comprenant l'hémodialyse (HD), la dialyse péritonéale (DP) et la greffe du rein. L'HD, l'hémofiltration (HF), l'hémodiafiltration (HDF) et la biofiltration libre d'acétate (BLA) sont des méthodes de TRS extra-corporelle. Il a été suggéré que l'HF et l'HDF peuvent réduire la fréquence et la gravité des symptômes indésirables qui peuvent survenir pendant et après une session de dialyse ; de plus, elles peuvent être plus effectives que l'HD pour éliminer les molécules à poids moléculaire élevé.

Objectifs: 

Comparer les modes convectifs de la TRS extra-corporelle (HF, HDF ou BLA) avec l'HD pour établir si l'une de ces techniques est supérieure à une autre chez les patients atteints d'une MRT.

La stratégie de recherche documentaire: 

Les registres MEDLINE (1966-2006), EMBASE (1980-2006), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, dans la bibliothèque Cochrane numéro 2, 2006) ainsi que CINAHL (1872-2006) ont été consultés. Les auteurs des études incluses ont été contactés, les listes de référence des ECR identifiées et les revues narratives pertinentes ont été examinées.

Critères de sélection: 

Les ECR qui comparent, l'HF, l'HDF, la BLA et l'HD pour la MRT ont été inclus. Les essais rassemblant tout patient sous TRS atteints de la MRT ont été inclus.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des essais et ont extrait les données. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous la forme d'un risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques ou d'une différence moyenne (DM) pour les données continues avec des intervalles de confiance (IC) de 95%. L'hétérogénéité a été mesurée en utilisant la statistique Chi2 (χ²) et I².

Résultats principaux: 

Vingt études (657 patients) ont été incluses. Dix-sept études ont comparé l'HF, l'HDF ou la BLA avec l'HD ; deux ont comparé l'HDF avec la BLA et une a comparé l'HF avec l'HDF. Les études étaient généralement de petite envergure avec une qualité perfectible. Les modalités convectives (HF, HDF, BLA) n'ont pas différé significativement de l'HD pour la mortalité (RR de 1,68, IC à 95% entre 0,23 et 12,13 ; χ² = 2,58, P = 0,11, I² = 61,2%), nombre d'admissions par an à l'hôpital (DM de 0,20, IC à 95% de -0,07 à 0,47) et une aptitude de la dialyse (Kt/V : DM 0,09, IC à 95% entre 0,02 et 0,17 ; χ² = 3,73, P = 0,29, I² = 19,6%). Aucune étude n'a évalué le nombre de traitements de dialyse associé à tout symptôme indésirable, les sessions qui ont été interrompues précocement, les changements de la modalité de la dialyse ou l'amylose liée à la dialyse.

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