Administration d'utérotoniques avant et après l'expulsion du placenta dans la prise en charge de la délivrance à la suite d'un accouchement par voie basse

La gestion active de la délivrance a montré qu'elle réduisait le risque d'hémorragie post-partum. Ce traitement implique, généralement, de clamper et couper le cordon ombilical, d'administrer des utérotoniques et d'exercer une traction contrôlée sur le cordon (appliquer une pression sur l'utérus et tirer sur le cordon en observant surtout les signes de décollement placentaire). Bien que la gestion active ait montré qu'elle réduisait le risque d'hémorragie post-partum, il se peut qu'elle ait un impact sur le bien-être de la mère et du bébé du point de vue du volume de sang qui a été transfusé au bébé avant le décollement placentaire. Le moment optimal pour administrer des utérotoniques (avant et après l'expulsion du placenta) peut jouer un rôle majeur dans ce processus, toutefois cela n'a pas été étudié systématiquement auparavant. Cette revue relative à trois essais (1 671 participants) a permis de mettre en évidence que l'administration courante d'ocytocine après le dégagement de l'épaule antérieure par rapport à l'administration d'ocytocine après l'expulsion du placenta n'a aucune influence sur le volume de sang perdu lors de l'hémorragie post-partum ou la rétention du placenta. Dans deux des trois études incluses, l'administration d'ocytocine a été réalisée par perfusion intraveineuse. Le traitement du cordon ombilical suite à l'accouchement était cohérent : il comprenait un double clampage et une coupure immédiate du cordon après l'accouchement. L'application de la traction contrôlée du cordon était légèrement différente parmi les études incluses. Dans deux des études, le placenta a été expulsé par une traction contrôlée sur le cordon en présence de signes de décollement placentaire. La pression fundique sur l'utérus a été appliquée dès le début d'une étude pour garantir une contraction utérine continue. L'ocytocine a été le seul utérotonique à être évalué. Il n'y a eu aucune évaluation d'un impact éventuel sur la santé néonatale. Il faut donc des études mieux conçues qui utilisent des approches cohérentes dans ce domaine de traitement de la délivrance.

Conclusions des auteurs: 

L'administration d'ocytocine avant et après l'expulsion du placenta ne présentait aucun impact significatif sur plusieurs résultats cliniques importants, tels que l'incidence d'hémorragie post-partum, le taux de rétention placentaire et la durée de la délivrance. Cependant, le nombre d'études disponibles était limité. Le seul utérotonique utilisé était l'ocytocine, principalement administrée par perfusion intraveineuse, c'est pourquoi son extrapolation à d'autres voies d'administration doit être interprétée avec précaution. Il faut donc mener des études supplémentaires afin de pouvoir étudier les résultats maternels et néonataux à l'aide d'approches cohérentes.

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Contexte: 

L'administration d'utérotoniques est l'un des principaux éléments de la gestion active de la délivrance. Le moment choisi pour administrer des utérotoniques varie considérablement à travers le monde. En outre, il peut avoir des incidences significatives sur le bien-être des mères et de leurs bébés.

Objectifs: 

Évaluer l'effet du moment choisi pour administrer les utérotoniques prophylactiques (comparaison entre l'administration avant et après l'expulsion du placenta) sur les résultats se rapportant à la délivrance.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (septembre 2009).

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés étudiant le moment choisi pour administrer des utérotoniques prophylactiques lors de la délivrance.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment les études candidates à l'inclusion, évalué les risques de biais et extrait les données. Les données saisies ont été vérifiées.

Résultats principaux: 

On a inclus trois essais auxquels 1 671 personnes ont participés ; l'ocytocine a été le seul utérotonique utilisé. La dose et la voie d'administration de l'ocytocine variaient parmi les études qui ont été incluses. L'administration d'ocytocine avant et après l'expulsion du placenta n'influence pas de manière significative l'incidence des hémorragies post-partum (perte de sang supérieure à 500 ml) (risque relatif (RR) 0,81, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,62 à 1,04 ; n = 1 667, trois essais) ; rétention du placenta (RR 1,54, IC à 95 % 0,76 à 3,11 ; n = 1 667, trois essais) ; durée de la délivrance (en minutes) (Différence Moyenne (DM) -0,30, IC à 95 % -0,95 à 0,36 ; n = 1 667, trois essais) ; perte de sang post-partum (en ml) (DM 22,32, IC à 95 % -58,21 à 102,86 ; n = 181, deux essais) ; modifications de l'hémoglobine (en g/dl) (DM 0,06, IC à 95 % -0,60 à 0,72 ; n = 51, un essai) ; transfusion sanguine (RR 0,79, IC à 95 % 0,23 à 2,73 ; n = 1 667, trois essais) ; l'administration d'utérotoniques supplémentaires (RR 1,10, IC à 95 % 0,80 à 1,52 ; n = 1 667, trois essais) ; l'incidence de l'hypotension maternelle (RR 2,48, IC à 95 % 0,23 à 26,70 ; n = 130, un essai) et l'incidence d'hémorragie post-partum sévère (perte de sang supérieure ou égale à 1 000 ml) (RR 0,98, IC à 95 % 0,48 à 1,98 ; n = 130, un essai). Aucune donnée n'était disponible concernant d'autres mesures de résultats maternels ou néonataux.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.