Drainage par tube T versus fermeture primaire après une exploration laparoscopique du canal cholédoque

Le foie a de nombreuses fonctions. La production de la bile est l'une de ces fonctions. La bile est nécessaire pour digérer les lipides et supprimer certains déchets du foie. La bile produite dans le foie est stockée temporairement dans la vésicule biliaire. Lorsque l'on mange des aliments gras, la vésicule biliaire libère de la bile dans l'intestin grêle. Le canal cholédoque est le tube dans lequel circule la bile entre la vésicule biliaire et l'intestin grêle. Les calculs peuvent obstruer l'écoulement de la bile entre la vésicule biliaire et l'intestin grêle. Généralement, ces calculs se forment dans la vésicule biliaire et migrent dans le canal cholédoque. L'obstruction de l'écoulement de la bile peut entraîner une jaunisse. Ces calculs sont généralement enlevés à l'aide d'un endoscope (en introduisant un instrument équipé d'une caméra dans la bouche ou dans l'intestin grêle) avant d'enlever les calculs par laparoscopie (cholécystectomie laparoscopique) ou dans le cadre d'une ablation laparoscopique des calculs biliaires (exploration laparoscopique du canal cholédoque). L'exploration laparoscopique du canal cholédoque ne peut être réalisée que dans des centres très spécialisés, l'ablation endoscopique des calculs du canal cholédoque est donc la méthode la plus fréquemment utilisée pour traiter les calculs du canal cholédoque. L'exploration laparoscopique du canal cholédoque implique d'explorer le canal cholédoque à l'aide d'instruments ou d'une caméra, ou les deux, qui sont introduits dans le canal cholédoque généralement via une incision dans celui-ci. Une fois les calculs enlevés, l'incision du canal cholédoque doit être suturée. Habituellement, les chirurgiens utilisent un tube T qu'ils insèrent dans l'incision du canal cholédoque mais ils obturent le canal cystique si l'exploration est réalisée par le canal cystique. Le tube T a la forme de la lettre 'T', comme son nom l'indique. La partie supérieure de la lettre 'T' se situe à l'intérieur du canal cholédoque alors que la partie basse ressort de l'abdomen par une petite incision et est raccordée à un sac. Ce tube est inséré dans le but de prévenir le développement de bile dans le canal cholédoque dû à un œdème temporaire, ce qui est courant après une incision dans quelque partie du corps que ce soit. La formation de bile et l'œdème peuvent potentiellement empêcher la cicatrisation du canal biliaire et entraîner une fuite de bile du canal cholédoque dans l'abdomen. Une fuite de bile incontrôlée dans la cavité abdominale peut menacer le pronostic vital si elle n'est pas reconnue et traitée de manière appropriée. En plus d'agir comme un drain, qui draine la bile du canal cholédoque vers l'extérieur, un colorant peut être injecté dans le tube T et les rayons X peuvent être utilisés pour démontrer qu'il ne reste pas de calculs. Une fois l'absence de calculs résiduels confirmée, le tube T est enlevé. Pour autant, les chirurgiens sont préoccupés par ce petit orifice que laisse le tube T lorsqu'on le retire. Ce minuscule trou dans le canal cholédoque cicatrise normalement sans laisser de trace, mais chez certains patients, il peut y avoir une fuite de bile par cet orifice et cela peut entraîner le problème que le tube T était censé prévenir. Ainsi, l'utilisation d'un tube T après une exploration laparoscopique du canal cholédoque est très controversée. Nous avons essayé de répondre à cette question et de savoir si le drainage avec un tube T donne de meilleurs résultats que la fermeture primaire (suturer l'incision dans le canal biliaire sans tube-T) après une exploration laparoscopique du canal cholédoque en examinant toutes les informations disponibles dans les essais cliniques randomisés présents dans la littérature. Les essais cliniques randomisés sont un type spécifique d'études cliniques qui apportent les réponses les plus précises s'ils sont bien réalisés.

Nous avons identifié trois essais totalisant 295 participants, dont 148 étaient choisis de manière aléatoire pour recevoir une fermeture primaire et les patients restants pour recevoir un drainage avec un tube T après une exploration laparoscopique du canal cholédoque. Les trois essais présentaient un risque de biais élevé (risque de sous-estimer ou surestimer les avantages et les inconvénients de l'intervention). Il n'y a eu aucun décès dans l'un ou l'autre des groupes. Nous n'avons pas constaté de différence significative dans le taux de complications graves (environ 97 complications sur 1000 patients dans le groupe avec tube T et 67 complications sur 1000 participants dans le groupe avec fermeture primaire) ou dans le pourcentage de participants qui ont développé des complications graves (11,3 % dans le groupe avec tube T et 6,2 % dans le groupe avec fermeture primaire). Bien que les taux de complications dans le groupe avec tube T semblaient être deux fois plus élevés que ceux du groupe avec fermeture primaire, il est possible que cette observation ne soit pas vérifiée, mais plutôt une différence survenue par hasard (similaire au fait d'avoir une chance sur huit de lancer une pièce et qu'elle se retrouve du côté pile ou du côté face quatre fois de suite). Pour cette raison, nous sommes dans l'impossibilité scientifique de démontrer que ces différences n'étaient pas simplement dues au hasard et c'est la raison pour laquelle nous avons indiqué qu'il n'y avait pas de différence 'significative'. Bien évidemment, si une telle différence existe, elle serait cliniquement importante. Aucun des essais ne rendait compte de la qualité de vie des patients. La durée moyenne de l'intervention était bien plus longue dans le groupe avec tube T que dans le groupe avec fermeture primaire (d'environ 20 minutes). La durée moyenne de l'hospitalisation était bien plus longue dans le groupe avec tube T que dans le groupe avec fermeture primaire (d'environ 3 jours). Les participants ont repris le travail bien plus tard dans le groupe avec tube T que dans le groupe avec fermeture primaire (d'environ huit jours). L'utilisation d'un tube T semble accroître les coûts sans apporter de bénéfice pour les patients. Il est indispensable de réaliser des essais randomisés supplémentaires avec un risque de biais faible (faible chance d'arriver à de mauvaises conclusions en raison du préjudice sur les prestataires de santé, les chercheurs ou les patients) sur une période de suivi plus longue. Jusqu'à ce que les résultats de ces essais soient disponibles, nous décourageons l'utilisation d'un tube T après une exploration laparoscopique du canal cholédoque.

Conclusions des auteurs: 

Le drainage avec un tube T semble entraîner une durée d'opération et d'hospitalisation bien plus longue par rapport à la fermeture primaire sans preuve apparente de bénéfice sur les résultats cliniquement importants après une exploration laparoscopique du canal cholédoque. En se basant sur les données actuellement disponibles, rien ne justifie l'utilisation systématique du drainage avec un tube T après une exploration laparoscopique du canal cholédoque chez les patients avec des calculs dans le canal cholédoque. Des essais randomisés complémentaires comparant les effets du drainage avec un tube T à la fermeture primaire après une exploration laparoscopique du canal cholédoque peuvent être nécessaires. Ces essais devront être réalisés avec un faible risque de biais et évaluer les effets bénéfiques et nocifs à long terme du drainage avec un tube T, y compris les complications à long terme comme la sténose biliaire et la récidive des calculs dans le canal cholédoque.

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Contexte: 

Le drainage avec un tube T peut prévenir les fuites de bile du canal biliaire après une exploration du canal biliaire et il offre un accès post-opératoire sur les voies biliaires pour la visualisation et l'exploration. L'utilisation du drainage avec un tube T après une exploration laparoscopique du canal cholédoque est controversée.

Objectifs: 

Evaluer les bénéfices et les inconvénients du drainage avec un tube T par rapport à une fermeture primaire après une exploration laparoscopique du canal cholédoque.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, ainsi que dans MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'à avril 2013.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant le drainage avec un tube T à une fermeture primaire après une exploration laparoscopique du canal cholédoque.

Recueil et analyse des données: 

Deux des quatre auteurs ont indépendamment identifié les études à inclure et extrait les données. Nous avons analysé les données avec des méta-analyses à effets fixes et à effets aléatoires en utilisant l'analyse Review Manager (RevMan). Pour chaque résultat, nous avons calculé le risque relatif (RR), le taux de proportion ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95% sur la base de l'analyse en intention de traiter.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus trois essais randomisant 295 participants : 147 avec un drainage avec tube T et 148 avec une fermeture primaire. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais. Aucun participant n'est décédé pendant la période de suivi. Nous n'avons pas constaté de différence significative dans le pourcentage de patients avec une morbidité grave (17/147 (pourcentage moyen 11,3 %) dans le groupe avec drainage avec tube T et 9/148 (6,1 %) dans le groupe avec fermeture primaire ; RR 1,86 ; IC à 95 % 0,87 à 3,96 ; trois essais) et aucune différence significative n'a été constatée dans les taux de morbidité grave (taux de morbidité grave moyen = 97 évènements sur 1000 patients) chez les participants randomisés dans le groupe avec drainage avec tube T par rapport au taux de morbidité grave = 61 évènements sur 1000 patients dans le groupe avec fermeture primaire ; RR 1,59 ; IC à 95 % 0,66 à 3,83 ; trois essais). Aucun essai ne rendait compte de la qualité de vie. La durée de l'opération était bien plus longue dans le groupe avec un drainage avec tube T par rapport au groupe avec fermeture primaire (DM 21,22 minutes ; IC à 95 % 12,44 à 30,00 minutes ; trois essais). L'hospitalisation était bien plus longue dans le groupe avec un drainage avec tube T par rapport au groupe avec fermeture primaire (DM 3,26 jours ; IC à 95 % 2,49 jours à 4,04 jours ; trois essais). Selon un essai, les participants randomisés avec un drainage avec tube T ont repris le travail environ huit jours après les participants randomisés avec une fermeture primaire (P <0,005).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.