Composés de vitamine D pour les patients atteints d'une maladie rénale chronique requérant la dialyse

Les personnes atteintes d'une fonction rénale diminuée (maladie rénale chronique ; MRC) subissent des changements dans les niveaux de calcium et de phosphore dans le sang périphérique. Le rein perd progressivement sa capacité à éliminer le phosphore du sang et ne parvient pas à activer les quantités adéquates de vitamine D pour maintenir une teneur en calcium normale. La glande parathyroïde détecte ces changements et les compense pour augmenter le niveau de calcium en élevant la production et en libérant l'hormone parathyroïdienne. Ces changements métaboliques altèrent le métabolisme osseux pour libérer le calcium et conduisent à des anomalies osseuses, y compris une production osseuse altérée. Cela peut entraîner la déformation et une douleur osseuse et exposer le patient à des risques de fractures plus élevés.

Le traitement pour ces changements minéraux en cas de MRC comprend le remplacement de la vitamine D activée pour supprimer la libération de l'hormone parathyroïdienne. Les préparations de vitamine D activées plus précocement (calcitriol et alfacalcidol) ont été associées à des niveaux accrus de calcium et de phosphore en circulation par l'intermédiaire de leur action directe sur le récepteur de la vitamine D. Des agents plus récents ont depuis lors été développés ; ils suppriment de manière similaire l'hormone parathyroïdienne mais ils peuvent limiter les augmentations de calcium et de phosphore. L'exclusion de niveaux accrus de calcium et de phosphore est considérée importante car ces minéraux peuvent activer la calcification des artères et tissus et entraîner potentiellement une maladie cardiaque et des lésions tissulaires.

60 études de préparations de vitamines ont été identifiées chez des personnes atteintes de MRC et devant se soumettre à une dialyse (2773 personnes). Aucune étude n'a été élaborée pour comprendre l'effet de la thérapie de vitamine D sur les risques de décès. Les agents de la vitamine D suppriment de manière significative la PTH par rapport à aucun traitement mais ils augmentent aussi les niveaux de calcium et de phosphore en circulation. La vitamine D par voie intraveineuse peut diminuer la PTH plus que la vitamine D par voie orale. Peu d'études comparent directement les thérapies de vitamine D plus récentes avec les thérapies antérieures (et qui constituent actuellement les options de traitement plus communes ; calcitriol et alfacalcidol) ; Les options de traitement plus récentes ne peuvent donc pas être recommandées comme des options supérieures aux traitements établis.

À l'avenir, de nouvelles études seront requises pour déterminer si les effets de la vitamine D sur la fonction parathyroïde améliorent la survie, la douleur osseuse et la nécessité d'extraire la parathyroïde par l'intermédiaire d'une chirurgie. Il est possible que les composés de vitamine D soient salutaires pour les patients indépendamment de leurs effets sur l'hormone parathyroïdienne. Cela ne peut être évalué qu'en réalisant des études spécifiques suffisamment larges pour être sûr de toutes les différences du traitement.

Conclusions des auteurs: 

Nous confirmons que les composés de vitamine D suppriment la PTH chez les individus atteints de MRC et devant se soumettre à la dialyse, malgré le fait que le traitement est associé à des hausses cliniques des niveaux de phosphore et de calcium dans le sérum. Toutes les études étaient dépourvues de la puissance adéquate pour évaluer les effets de la vitamine D dans les résultats cliniques ; l'importance relative des changements de la PTH, du phosphore et du calcium dans le sérum qui résultent de la thérapie avec la vitamine D demeure inconnue jusqu'à ce que ces études soient réalisées. Les données observationnelles qui montrent que les composés de la vitamine D peuvent être associés à une survie améliorée en cas de MRC doivent être confirmées ou réfutées dans des ECR spécifiquement mis au point.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

Les recommandations pour la pratique clinique recommandent que les composés de vitamine D suppriment l'hormone parathyroïdienne (PTH) en cas de maladie rénale chronique (MRC) ; cependant, le traitement peut être associé à des niveaux accrus de phosphore et de calcium dans le sérum, qui sont liés à une mortalité accrue dans les études observationnelles. Les données observationnelles indiquent également que la thérapie de vitamine D peut être associée indépendamment à une mortalité réduite de la MRC.

Objectifs: 

Les effets des composés de vitamine D ont été évalués dans des résultats cliniques, biochimiques et osseux chez des personnes atteintes de MRC et sous dialyse.

La stratégie de recherche documentaire: 

Le registre spécialisé de Cochrane Renal Group, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et les listes de référence des articles extraits ont été consultés.

Critères de sélection: 

Essais contrôlés randomisés (ECR) chez des individus atteints de MRC et requérant la dialyse qui ont évalué le traitement avec des composés de vitamine D.

Recueil et analyse des données: 

Les données ont été extraites par deux auteurs. Les résultats ont été résumés sous la forme de risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques ou de différences moyennes (DM) pour les résultats continus, avec des intervalles de confiance (IC) à 95%.

Résultats principaux: 

Soixante études (2773 patients) ont été incluses. Aucune formulation, voie ou programme d'administration n'a été associé à des risques altérés de décès, douleur des os ou de parathyroïdectomie. L'hétérogénéité marquée dans les rapports de résultats ont fourni peu de données disponibles pour réaliser une méta-analyse formelle. Par rapport au placebo, les composés de la vitamine D ont diminué la PTH dans le sérum aux dépens d'une hausse du phosphore dans le sérum. La tendance vers une hausse de l'hypercalcémie et des niveaux de calcium dans le sérum ne s'est pas avérée significative d'un point de vue statistique mais elle peut être cliniquement pertinente. Les composés de vitamine D plus récents (paricalcitol, maxacalcitol, doxercalciferol) ont réduit la PTH par rapport au placebo, avec des risques accrus d'hypercalcémie, bien que les données disponibles étaient inadéquates pour le phosphore dans le sérum. La vitamine D par voie intraveineuse peut diminuer la PTH par rapport au traitement oral et elle peut être associée à des niveaux de phosphore et de calcium plus bas dans le sérum, bien que les limitations des études disponibles ne permettent pas de faire des déclarations concluantes sur l'efficacité du traitement. Peu d'études disponibles comparaient l'administration intermittente avec l'administration quotidienne et l'administration par voie intrapéritonéale avec l'administration par voie orale et peu d'études comparatives comparaient les composés de la vitamine D les plus récents avec les composés bien établis.

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.