Analogues de l'insuline à action prolongée versus insuline NPH (insuline isophane humaine) pour traiter le diabète de type 2

L'insuline NPH (insuline neutre protamine Hagedorn) est la norme actuelle pour l'insuline basale dans le traitement hypoglycémiant chez les personnes atteintes de diabète de type 2. Le mode d'action de cette insuline est très variable, ce qui pourrait être la cause des difficultés à atteindre les objectifs actuels de contrôle métabolique à long terme rencontrées par certaines personnes diabétiques. C'est pourquoi de nouvelles insulines, dont on pense qu'elles présentent des propriétés d'action plus favorables, ont été mises au point : l'insuline glargine et l'insuline détémir. En raison de leurs avantages théoriques, on considère qu’un traitement avec ces nouveaux analogues de l'insuline pourrait avoir un effet bénéfique, par exemple moins d'hypoglycémie ou un meilleur contrôle métabolique, ce qui pourrait se traduire par une meilleure qualité de vie et une plus grande satisfaction à l’égard du traitement, moins de complications diabétiques tardives telles que des problèmes aux yeux, aux reins ou aux pieds, des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux ou des décès.
Bien que les études épidémiologiques indiquent que des concentrations élevées de glucose dans le sang entraînent un risque plus élevé de complications tardives, les données probantes concernant un effet bénéfique du traitement hypoglycémiant sont contradictoires. D'après les différents résultats rapportés par des essais cliniques de grande envergure, les interventions semblent avoir des effets bénéfiques ou indésirables différents selon les substances. Par conséquent, les conclusions sur les effets des différentes interventions de réduction de la glycémie par rapport à ces critères de jugement ne peuvent pas être fondées uniquement sur leur effet sur la concentration de glucose dans le sang.
La qualité méthodologique de toutes les études a été jugée faible (« C »). Huit études ont porté sur un total de 2 293 personnes. Les essais ont duré entre 24 et 52 semaines. Notre analyse des essais à long terme actuellement disponibles comparant les analogues de l'insuline à action prolongée avec l'insuline NPH a montré que l'insuline glargine et l'insuline détémir étaient d’efficacité presque identique comparativement à l'insuline NPH en termes de contrôle métabolique à long terme (HbA1c). Moins de personnes ont connu des épisodes hypoglycémiques symptomatiques globaux ou nocturnes sous traitement avec l'un ou l'autre de ces deux analogues. Il n'y a pas d’informations concluantes sur les complications tardives ou sur les différences possibles dans le nombre de décès. Une étude a constaté un taux de progression plus élevé de la rétinopathie diabétique chez les patients traités avec de l'insuline glargine, tandis qu'une autre étude a obtenu le résultat inverse. Il n'a donc pas été possible de déterminer avec certitude si le traitement à l'insuline glargine est sûr ou non. Il n'a pas non plus été possible de tirer des conclusions définitives concernant les effets produits par ces nouvelles insulines sur la qualité de vie ou sur le rapport coût-efficacité à partir des essais identifiés. En attendant de disposer de données à long terme sur les bénéfices et les risques, nous suggérons une approche prudente du traitement à l'insuline glargine ou l'insuline détémir.

Conclusions des auteurs: 

Notre analyse suggère que, si avantage il y a, il s’agit seulement d’un avantage clinique mineur du traitement par les analogues de l'insuline à action prolongée pour les patients atteints de diabète de type 2 traités avec de l'insuline « basale », en termes d’hypoglycémies nocturnes symptomatiques. En attendant de disposer de données sur l'efficacité et l’innocuité à long terme, nous suggérons une approche prudente du traitement par l'insuline glargine ou détémir.

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Contexte: 

Malgré les indications extraites des essais épidémiologiques, selon lesquelles des concentrations plus élevées de glucose dans le sang sont associées à un risque plus élevé de développer des complications micro et macrovasculaires, les données probantes concernant un effet bénéfique de la thérapie antihyperglycémique chez les patients atteints de diabète de type 2 sont contradictoires. Deux grandes études, la United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) et le University Group Diabetes Program (UGDP), n'ont pas constaté de réduction des critères de jugement cardiovasculaires par l'amélioration du contrôle métabolique. Les avantages théoriques des nouveaux analogues de l'insuline pourraient se traduire par une diminution des événements macrovasculaires et microvasculaires.

Objectifs: 

Évaluer les effets d'un traitement de longue durée avec des analogues de l'insuline à action prolongée (insuline glargine et insuline détémir) par rapport à l'insuline NPH chez les patients atteints de diabète de type 2.

Stratégie de recherche documentaire: 

Les études ont été obtenues à partir de recherches informatisées dans les bases MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library et par une prise de contact avec des experts du domaine ainsi qu'avec des sociétés productrices d'insuline.

Critères de sélection: 

Les études étaient incluses si elles étaient réalisées sous la forme d’essais contrôlés randomisés sur des adultes atteints de diabète de type 2 et si elles duraient au moins 24 semaines.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. La mise en commun des études a été effectuée au moyen de méta-analyses à effets aléatoires.

Résultats principaux: 

Six études comparant l'insuline glargine à l'insuline NPH (insuline neutre protamine Hagedorn) et deux études comparant l'insuline détémir à l'insuline NPH ont été identifiées. Dans ces essais, 1 715 patients ont été randomisés pour l'insuline glargine et 578 patients pour l'insuline détémir. La durée des essais inclus variait de 24 à 52 semaines. Le contrôle métabolique, mesuré par l'hémoglobine glycosylée A1c (HbA1c) comme indicateur de substitution, et les effets indésirables ne différaient pas de manière pertinente sur le plan clinique entre les groupes de traitement. Bien qu'il n’ait pas été constaté de différence statistiquement significative pour les taux d'hypoglycémie grave, et ce quel que soit l’essai, le taux d'hypoglycémie symptomatique, globale et nocturne était statistiquement plus faible chez les patients traités avec l'insuline glargine ou détémir. Aucune donnée probante n'a pu être obtenue concernant un effet bénéfique des analogues à action prolongée sur les critères de jugement axés sur le patient, tels que la mortalité, la morbidité, la qualité de vie ou les coûts.

Notes de traduction: 

Post-édition : Lise Mayrand - Révision : Eléonore Smadja (M2 ILTS, Université de Paris)

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.