Association abacavir-lamivudine-zidovudine pour le traitement de l'infection par le VIH et du SIDA

L'objectif principal de cette revue était d'évaluer l'efficacité antivirale de l'association abacavir-lamivudine-zidovudine pour le traitement initial de l'infection par le VIH. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer l'innocuité et la tolérance de la trithérapie. Nous avons identifié 15 études potentiellement éligibles, dont quatre remplissaient nos critères d'inclusion. Les résultats de notre analyse indiquent que l'association abacavir-lamivudine-zidovudine reste une option viable pour démarrer un traitement antirétroviral, en particulier chez les patients infectés par le VIH qui présentent une hyperlipidémie préexistante et chez ceux qui ne tolèrent pas le ritonavir.

Conclusions des auteurs: 

Cette revue fournit des preuves attestant que l'association abacavir-lamivudine-zidovudine reste une option viable pour démarrer un traitement antirétroviral, en particulier chez les patients infectés par le VIH qui présentent une hyperlipidémie préexistante. Les diverses zones géographiques des essais inclus augmentent la validité externe de ces résultats. Nous sommes modérément confiants dans notre estimation des effets du traitement par trithérapie d'INTI en tant que traitement initial de l'infection par le VIH. Dans le contexte de l'approche GRADE, la qualité moyenne des données implique que les effets réels du traitement sont probablement proches de l'estimation des effets indiquée dans cette revue, mais il se pourrait qu'ils soient sensiblement différents. Il faudrait axer les futures recherches sur la définition du sous-groupe de patients porteurs du VIH qui bénéficierait le plus de ce traitement.

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Contexte: 

UNAIDS estime que 34 millions de personnes sont actuellement infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) dans le monde. Les schémas actuellement recommandés pour le démarrage du traitement du VIH consistent soit en un inhibiteur non nucléotidique de la transcriptase inverse (INNTI) soit en un inhibiteur de la protéase (IP) potentialisé par le ritonavir associé à deux inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI). Cependant, les INNTI et les IP peuvent ne pas convenir à certains patients. Ceci est une mise à jour de la revue publiée dans The Cochrane Library, numéro 3, 2009.

Objectifs: 

Évaluer les effets de toute association à dose fixe de trois INTI (association abacavir-lamivudine-zidovudine) pour le traitement initial de l'infection par le VIH.

La stratégie de recherche documentaire: 

Entre décembre 2010 et juillet 2011, nous avons utilisé les méthodes Cochrane standard pour rechercher dans les bases de données électroniques et les résumés de conférences avec des termes de recherche appropriés, sans limite en termes de langue ou de statut de la publication.

Critères de sélection: 

Nous avons sélectionné des essais contrôlés randomisés (ECR) respectant une période de suivi minimale de six mois qui comparaient l'association abacavir-lamivudine-zidovudine à un traitement soit à base d'IP soit à base d'INNTI chez les patients infectés par le VIH n'ayant jamais reçu de traitement antirétroviral âgés d'au moins 13 ans.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont, de façon indépendante, sélectionné les études éligibles, évalué le risque de biais, et extrait les données, les divergences étant résolues par consensus. Nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM), selon le cas, avec son intervalle de confiance (IC) à 95 %, et nous avons réalisé une méta-analyse en utilisant la méthode à effets aléatoires en raison de l'hétérogénéité statistique significative (P < 0,1).

Résultats principaux: 

Nous avons identifié 15 ECR potentiellement éligibles, dont quatre remplissaient nos critères d'inclusion. Les quatre ECR inclus ont été réalisés aux États-Unis d'Amérique (USA) ; aux USA, à Puerto Rico, au Guatemala, en République dominicaine et au Panama ; aux USA et au Mexique ; et au Botswana, respectivement. Les ECR comparaient l'association abacavir-lamivudine-zidovudine au traitement basé sur l'éfavirenz (INNTI), le nelfinavir (IP), l'atazanavir (IP), et l'association lopinavir-ritonavir (IP), respectivement. Globalement, il n'y avait pas de différence significative en termes de suppression virologique entre l'association abacavir-lamivudine-zidovudine et le traitement à base d'INNTI ou d'IP (4 essais ; 2 247 participants : RR 0,73 ; IC à 95 % 0,39 à 1,36). Cependant, les résultats ont montré une hétérogénéité significative (I2 = 79 %) ; l'association abacavir-lamivudine-zidovudine montrant un résultat inférieur au traitement à base d'INNTI (1 essai, 1 147 participants : RR 0,35, IC à 95 % 0,26 à 0,49) mais avec une tendance à la supériorité de l'association abacavir-lamivudine-zidovudine par rapport au traitement à base d'IP (3 essais, 1 110 participants : RR 1,07, IC à 95 % 1,00 à 1,16 ; I2 = 0 %). Nous n'avons trouvé aucune différence significative entre l'association abacavir-lamivudine-zidovudine et le traitement à base d'IP ou d'INNTI en matière de numération lymphocytaire CD4+ (3 essais, 1 687 participants : DM -0,01, IC à 95 % -0,11 à 0,09 ; I2 = 0 %), événements indésirables graves (4 essais : RR 1,22, IC à 95 % 0,78 à 1,92 ; I2 = 62 %) et réactions hypersensibles (4 essais : RR 4,04, IC à 95 % 0,41 à 40,02 , I2 = 72 %). Seules deux études portant sur les IP présentaient des données sur le profil lipidique. Une étude a révélé que l'augmentation moyenne du taux de cholestérol total entre le début du traitement et 96 semaines était significativement inférieure avec l'association abacavir-lamivudine-zidovudine qu'avec le nelfinavir, mais il n'y avait aucune différence en termes de taux de triglycérides. La deuxième étude a trouvé que le profil lipidique à jeun était comparable dans les deux bras association abacavir-lamivudine-zidovudine et atazanavir à 48 semaines.

L'hétérogénéité significative des effets pour la plupart des résultats évalués était largement due aux différences de traitement témoin utilisé dans les essais inclus (à savoir INNTI ou IP). En utilisant l'approche GRADE, nous avons évalué la qualité globale des données sur les effets relatifs de l'association abacavir-lamivudine-zidovudine pour le traitement initial de l'infection par le VIH comme étant moyenne. La principale raison pour laquelle nous avons rabaissé la qualité des données était l'imprécision des données. L'estimation de l'effet du traitement pour chaque résultat présente de larges intervalles de confiance, qui vont d'une association d'INTI à dose fixe sensiblement meilleure à un traitement nettement pire que les traitements à base d'IP ou d'INNTI.

Notes de traduction: 

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux pour la France: Minist�re en charge de la Sant�

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.