Cholécystectomie laparoscopique précoce versus tardive pour les personnes souffrant de cholécystite aigüe

Le foie produit de la bile qui a de multiples fonctions, y compris l'élimination des déchets produits par le foie et la digestion des lipides. La bile est temporairement stockée dans la vésicule biliaire (un organe situé sous le foie) avant qu'elle n'atteigne l'intestin grêle. Les concrétions dans la vésicule biliaire sont appelées calculs biliaires. Environ 10 à 15 % de la population occidentale adulte souffrent de calculs biliaires. Entre 1 % et 4 % deviennent symptomatiques en l'espace d'un an. Les symptômes comprennent la douleur associée à la vésicule biliaire (colique biliaire), l'inflammation de la vésicule biliaire (cholécystite), l'obstruction de l'écoulement de la bile provenant du foie et les calculs biliaires dans l'intestin grêle qui entraînent une jaunisse (décoloration jaunâtre du corps généralement plus marquée au niveau du blanc de l'œil qui devient jaune), l'infection de la bile (cholangite) et l'inflammation du pancréas, un organe qui sécrète les sucs digestifs et abrite les cellules sécrétant l'insuline qui maintiennent le taux de glycémie (pancréatite). L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est actuellement considérée comme la meilleure option thérapeutique pour les personnes qui ont des calculs biliaires symptomatiques. Elle est généralement pratiquée sous laparoscopie (cholécystectomie laparoscopique). La cholécystite (inflammation) de la vésicule biliaire est l'une des indications pour une cholécystectomie laparoscopique. La cholécystite peut apparaître soudainement, avec des symptômes tels que de la fièvre associée à des douleurs intenses dans la partie supérieure droite de l'abdomen. On l'appelle alors cholécystite aigüe. En comparaison, la cholécystite chronique est une inflammation latente de la vésicule biliaire qui présente des douleurs moins intenses dans la partie supérieure droite de l'abdomen. Pendant de nombreuses années, les chirurgiens ont préféré pratiquer une cholécystectomie laparoscopique une fois l'inflammation complètement déclarée (ce qui prend environ six semaines) parce qu'ils craignaient des taux de complications plus élevés comprenant des lésions au niveau du canal biliaire (un tube dans lequel circule la bile entre la vésicule biliaire et l'intestin grêle). Les lésions sur le canal biliaire sont potentiellement mortelles et requièrent une intervention corrective dans les plus brefs délais. Malgré la chirurgie corrective, les personnes ont une qualité de vie médiocre plusieurs années après l'intervention en raison des infections de la bile à répétition, causées par l'obstruction de l'écoulement de la bile dans l'intestin grêle. Une autre raison qui pousse les chirurgiens à repousser l'intervention est d'éviter une opération ouverte, étant donné qu'on pense qu'une intervention précoce accroît le risque d'une opération ouverte. Pour autant, retarder la chirurgie expose les patients à des risques de complications associés aux calculs biliaires. Les auteurs ont entrepris de déterminer s'il était préférable de réaliser une cholécystectomie laparoscopique précoce (dans les sept jours qui suivent la consultation auprès d'un médecin pour des symptômes) ou une cholécystectomie laparoscopique tardive (plus de six semaines après l'admission initiale). Une recherche systématique dans la littérature médicale a été réalisée de manière à identifier les études qui fournissaient des informations sur la question mentionnée ci-dessus. Les auteurs ont obtenu des informations à partir des essais randomisés uniquement lorsque ce type d'essais fournissait les meilleures informations s'ils étaient bien réalisés. Deux auteurs ont indépendamment identifié les essais et recueilli les informations.

Six essais fournissant des informations sur la question de la revue ont été identifiés. Au total, 488 patients avec une cholécystite aigüe ont été inclus. La cholécystectomie laparoscopique a été réalisée précocement (sous sept jours après la consultation auprès d'un médecin) sur 244 personnes alors qu'elle a été réalisée après au moins six semaines sur les 244 personnes restantes. Le pourcentage de femmes allait de 43,3 % à 80 % dans les essais qui fournissaient cette information. L'âge moyen des participants allait de 40 à 60 ans. Tous les essais avaient un risque de biais élevé (et avaient potentiellement surestimé les bénéfices ou sous-estimé les nuisances d'une cholécystectomie laparoscopique précoce ou d'une cholécystectomie laparoscopique tardive). Toutes les personnes incluses dans les essais sont retournées en vie chez elles après l'opération dans les cinq essais qui mentionnaient cette information. Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes dans la proportion de personnes qui ont développé des lésions au niveau du canal biliaire, des complications chirurgicales ou qui ont dû passer d'une laparoscopie à une intervention ouverte. Aucun essai ne faisait mention de la qualité de vie au moment de la randomisation. L'hospitalisation était plus courte de quatre jours dans le groupe précoce par rapport au groupe tardif. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes au niveau de la durée de l'opération. Seul un essai mentionnait le temps écoulé avant la reprise du travail pour les personnes actives. Les personnes appartenant au groupe avec cholécystectomie laparoscopique précoce ont repris le travail en moyenne 11 jours plus tôt que le groupe avec cholécystectomie laparoscopique tardive. Quatre essais ne mentionnaient aucune complication liée aux calculs biliaires pendant la période d'attente. Un essai a signalé cinq complications liées aux calculs biliaires, dont deux patients avec une cholangite. Il n'a été mentionné aucune pancréatite pendant la période d'attente. La morbidité associée aux calculs biliaires n'était pas mentionnée dans l'essai restant. Environ un sixième des personnes appartenant au groupe tardif avait toujours des symptômes ou présentaient une récurrence des symptômes avant leur opération prévue et ont dû subir une cholécystectomie laparoscopique d'urgence dans cinq essais. En fonction des informations provenant de nombreux participants ainsi que des essais avec un risque de biais élevé, la cholécystectomie laparoscopique précoce pendant une cholécystite aigüe semble être sans danger et réduit la durée totale d'hospitalisation. La majorité des critères de jugement importants ne sont apparus que rarement et par conséquent, on ne peut pas savoir si des essais ultérieurs pourraient montrer qu'un traitement est meilleur qu'un autre en termes de complications. Pour autant, la taille de l'essai requise pour montrer ces différences implique un essai clinique avec plus de 50000 participants, il est donc peu probable que des essais aussi étendus soient réalisés. Plusieurs essais randomisés de plus petite taille peuvent répondre aux questions par l'intermédiaire des méta-analyses.

Conclusions des auteurs: 

Nous n'avons trouvé aucune différence significative entre la cholécystectomie laparoscopique précoce et tardive dans nos critères de jugement principaux. Pour autant, les essais avec un risque de biais élevé indiquent que la cholécystectomie laparoscopique précoce pendant une cholécystite aigüe semble sans danger et permet de réduire potentiellement la durée totale d'hospitalisation. La majorité des critères de jugement importants apparaissaient rarement, les intervalles de confiance sont donc étendus. Il est peu probable que d'autres essais cliniques randomisés soient lancés pour mesurer les différences dans les lésions au niveau du canal biliaire et d'autres complications graves étant donné que cela pourrait impliquer de réaliser un essai portant sur plus de 50000 participants, mais plusieurs essais randomisés plus petits pourraient répondre aux questions par l'intermédiaire de méta-analyses.

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Contexte: 

Environ 10 à 15 % de la population occidentale adulte souffrent de calculs biliaires. Entre 1 % et 4 % deviennent symptomatiques en l'espace d'un an (la majorité en raison de coliques biliaires, mais une part importante en raison d'une cholécystite aigüe). La cholécystectomie laparoscopique pour la cholécystite aigüe est principalement réalisée après des épisodes de cholécystite aigüe en raison de la peur de la morbidité élevée et de la nécessité de passer d'une cholécystectomie laparoscopique à une cholécystectomie ouverte. Pour autant, la chirurgie tardive expose les patients à des complications au niveau des calculs biliaires.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue systématique était de comparer la cholécystectomie laparoscopique précoce (moins de sept jours après la présentation clinique pour cholécystite aigüe) à la cholécystectomie laparoscopique tardive (plus de six semaines après l'admission initiale pour cholécystite aigüe) en termes d'avantages et d'inconvénients.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais cliniques contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, le Science Citation Index Expanded et l'International Clinical Trials Registry Platform de l'Organisation Mondiale de la Santé jusqu'en juillet 2012.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant la cholécystectomie laparoscopique précoce versus tardive chez les participants présentant une cholécystite aigüe.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par The Cochrane Collaboration.

Résultats principaux: 

Nous avons identifié sept essais qui répondaient aux critères d'inclusion. Parmi eux, six fournissaient des données pour les méta-analyses. Au total, 488 participants avec une cholécystite aigüe et éligibles à une cholécystectomie laparoscopique ont été randomisés dans un groupe avec cholécystectomie laparoscopique précoce (CLP) (244 personnes) et un groupe avec cholécystectomie laparoscopique tardive (CLT) (244 personnes) dans les six essais. La mise en aveugle n'a été effectuée dans aucun essai, tous les essais présentaient donc un risque élevé de biais. En plus de la mise en aveugle, trois des six essais présentaient un risque de biais faible dans les autres domaines tels que la génération de séquences, le secret d'attribution, les données incomplètes sur les résultats et un compte rendu sélectif. Le pourcentage de femmes allait de 43,3 % à 80 % dans les essais qui fournissaient cette information. L'âge moyen des participants allait de 40 à 60 ans. Il n'a été constaté aucun décès chez les participants dans les cinq essais qui mentionnaient la mortalité. Il n'a été constaté aucune différence significative dans la proportion de personnes qui ont développé des lésions au niveau du canal biliaire dans les deux groupes (CLP 1/219 (pourcentage ajusté 0,4 %) versus CLT 2/219 (0,9 %) ; OR Peto 0,49 ; IC à 95 % 0,05 à 4,72 (5 essais)). Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes (CLP 14/219 (pourcentage ajusté 6,5 %) versus CLT 11/219 (5,0 %) ; RR 1,29 ; IC à 95 % 0,61 à 2,72 (5 essais)) en termes de complications graves. Aucun essai ne faisait mention de la qualité de vie au moment de la randomisation. Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes dans la proportion de personnes qui ont dû passer à une cholécystectomie ouverte (CLP 49/244 (pourcentage ajusté 19,7 %) versus CLT 54/244 (22,1 %) ; RR 0,89 ; IC à 95 % 0,63 à 1,25 (6 essais)). L'hospitalisation était plus courte de quatre jours dans le groupe précoce par rapport au groupe tardif (DM -4,12 jours ; IC à 95 % -5,22 à -3,03 (4 essais ; 373 personnes). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes dans la durée de l'opération (DM -1,22 minutes ; IC à 95 % -3,07 à 0,64 (6 essais ; 488 personnes)). Seul un essai mentionnait la reprise du travail. Les personnes appartenant au groupe CLP reprenaient le travail plus tôt que celles du groupe CLT (DM -11,00 jours ; IC à 95 % -19,61 à -2,39 (1 essai ; 36 personnes)). Quatre essais ne mentionnaient aucune morbidité liée aux calculs biliaires pendant la période d'attente. Un essai a mentionné cinq morbidités liées aux calculs biliaires (cholangite : deux ; colique biliaire ne nécessitant pas une opération urgente : un ; cholécystite aigüe ne nécessitant pas une opération urgente : deux). Il n'a été mentionné aucune pancréatite pendant la période d'attente. La morbidité associée aux calculs biliaires n'était pas mentionnée dans les autres essais. Quarante (18,3 %) personnes appartenant au groupe tardif avaient toujours des symptômes ou présentaient une récurrence des symptômes avant leur opération prévue et ont dû subir une cholécystectomie laparoscopique d'urgence dans cinq essais. La proportion du passage à une cholécystectomie ouverte était de 45 % (18/40) dans ce groupe de personnes.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.