Impact de la charge de travail et de la spécialité des chirurgiens sur le résultat clinique après une opération du cancer colorectal

Des preuves suggèrent de meilleurs résultats cliniques pour les patients avec un volume accru d'opérations complexes du cancer pour les prestataires de soins de santé. Actuellement, les prestataires de soins de santé n'ont pas de certitude quant à cette relation pour les patients atteints d'un cancer colorectal et les avis sont partagés concernant la concentration de ces services dans des institutions aux volumes plus importants. Certaines des conséquences de la centralisation des services incluraient la perte des prestations de soins de santé locales pour certains patients et la menace de la viabilité financière des hôpitaux de petite taille, qui dépendent souvent du revenu régulier apporté par une maladie aussi commune. Après une recherche minutieuse dans la littérature disponible, nous avons trouvé cinquante-quatre études observationnelles (cinquante et une ayant fait l'objet d'une méta-analyse), portant sur 943 728 patients, qui examinaient la relation volume-résultat clinique dans le cadre d'un traitement moderne du cancer colorectal ou les effets de la spécialisation des chirurgiens. Les résultats confirment l'existence d'une relation volume-résultat clinique concernant la chirurgie du cancer colorectal, basée sur le nombre de cas pour l'hôpital et les chirurgiens, et les bénéfices de la spécialisation. Pour les décès en cinq ans de traitement, le volume hospitalier a semblé plus bénéfique dans les opérations de cancer rectal que pour le cancer du côlon. Cependant, les différences internationales des données suggèrent une variabilité en fonction des prestataires à l'échelle des hôpitaux entre les différents pays, rendant impératif pour chaque pays ou système de soins de santé d'établir des systèmes d'audit pour guider les changements dans la prestation de services en fonction des données locales et de faciliter la centralisation des services au cas par cas. La qualité globale des preuves était faible, car toutes les études incluses étaient observationnelles. De plus, des divergences ont été constatées entre les définitions du nombre de cas et du spécialiste du cancer colorectal. Cependant, les défis éthiques associés à la conception d'essais contrôlés randomisés portant sur la relation volume/résultat clinique font que ces preuves sont les meilleures disponibles.

Conclusions des auteurs: 

Les résultats confirment clairement l'existence d'une relation volume-résultat clinique concernant la chirurgie du cancer colorectal, basée sur le nombre de cas pour l'hôpital et les chirurgiens, et la spécialisation. La relation volume-résultat clinique semble légèrement plus forte pour le chirurgien individuel que pour l'hôpital ; particulièrement pour la survie globale à 5 ans et la mortalité opératoire, on a observé des différences entre les données américaines et non-américaines suggérant une variabilité en fonction des prestataires à l'échelle des hôpitaux entre les différents pays et rendant impératif pour chaque pays ou système de soins de santé d'établir des systèmes d'audit pour guider les changements dans la prestation de services en fonction des données locales et de faciliter la centralisation des services au cas par cas. La qualité globale des preuves était faible, car toutes les études incluses étaient observationnelles. De plus, des divergences ont été constatées entre les définitions du nombre de cas et du spécialiste du cancer colorectal. Cependant, les défis éthiques associés à la conception d'essais contrôlés randomisés portant sur la relation volume/résultat clinique font que ces preuves sont les meilleures disponibles.

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Contexte: 

Un important fonds de recherches s'est concentré sur l'étude des effets du volume de cas traités par les prestataires de soins de santé et de la spécialisation sur les résultats des patients, notamment les résultats de la chirurgie du cancer colorectal. Toutefois, il existe des preuves contradictoires concernant le rôle de ces caractéristiques des prestataires de soins de santé dans la gestion du cancer colorectal.

Objectifs: 

Examiner la littérature disponible concernant les effets du volume hospitalier, du nombre de cas et de la spécialisation des chirurgiens sur les résultats des opérations du cancer colorectal, du cancer du côlon et du cancer rectal.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) et dans LILACS en utilisant des termes de recherche sous forme de texte libre (ainsi que des termes MESH). Nous avons également effectué une recherche dans Medline (de janvier 1990 à septembre 2011), Embase (de janvier 1990 à septembre 2011) et dans des registres des essais cliniques, des résumés de conférences scientifiques, des listes bibliographiques d'études incluses, et avons contacté des experts du domaine.

Critères de sélection: 

Les études observationnelles et non randomisées qui comparaient les résultats des opérations du cancer colorectal, du cancer du côlon et du cancer rectal (survie globale sur 5 ans, survie spécifique de la maladie à cinq ans, mortalité opératoire, taux de récurrence locale à 5 ans, taux de fuites anastomotiques, taux de stomies permanentes et taux d'excisions abdomino-périnéales du rectum) entre les hôpitaux et chirurgiens à volume élevé/spécialisés et les hôpitaux et chirurgiens à faible volume/spécialisés.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont, indépendamment, extrait les données et évalué les risques de biais dans les études incluses. Les résultats ont été regroupés en utilisant le modèle à effets aléatoires dans des méta-analyses non ajustées et ajustées en fonction du case-mix.

Résultats principaux: 

La survie globale à cinq ans a été significativement améliorée pour les patients atteints d'un cancer colorectal traités dans des hôpitaux à volume élevé (HR=0,90, IC à 95 % 0,85 à 0,96), par des chirurgiens gérant un volume élevé (HR=0,88, IC à 95 % 0,83 à 0,93) et par des spécialistes du cancer colorectal (HR=0,81, IC à 95 % 0,71 à 0,94). La mortalité opératoire a été significativement améliorée pour les chirurgiens traitant un volume élevé (RC=0,77, IC à 95 % 0,66 à 0,91) et les spécialistes (RC=0,74, IC à 95 % 0,60 à 0,91), mais aucune association significative n'a été observée avec un plus grand nombre de cas dans les hôpitaux (RC=0,93, IC à 95 % 0,84 à 1,04) lorsque seules des études ajustées en fonction du case-mix ont été incluses. Des différences ont été constatées dans les effets du nombre de cas selon le niveau d'ajustement en fonction du case-mix, mais également selon si les études avaient été réalisées aux Etats-Unis ou dans d'autres pays. Pour le cancer rectal, on a constaté une association significative entre les hôpitaux à volume élevé et une amélioration de survie à 5 ans (HR=0,85, IC à 95 % 0,77 à 0,93), mais pas avec la mortalité opératoire (RC=0,97, IC à 95 % 0,70 à 1,33) ; le nombre de cas par chirurgien n'a démontré aucune association significative avec la survie à 5 ans (HR=0,99, IC à 95 % 0,86 à 1,14) ou la mortalité opératoire (RC=0,86, IC à 95 % 0,62 à 1,19) lorsque les études ajustées en fonction du case-mix ont été examinées. Un volume plus important par hôpital a été associé à des taux significativement plus faibles de stomies permanentes (RC=0,64, IC à 95 % 0,45 à 0,90) et d'excision abdomino-périnéale du rectum (RC=0,55, IC à 95 % 0,42 à 0,72). Les chirurgiens traitant un volume élevé et les spécialistes ont également obtenu des taux plus faibles de formation de stomies permanentes (0,75, IC à 95 % 0,64 à 0,88) et (0,70, IC à 95 % 0,53 à 0,94, respectivement).

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.