L'effet de l’ajout d'un bêta-agoniste à action prolongée aux stéroïdes inhalés chez les patients qui n'ont jamais été traités aux stéroïdes inhalés

Chez les patients asthmatiques nécessitant un traitement anti-inflammatoire quotidien, les preuves sont insuffisantes pour recommander l’initiation d’un traitement combinant des corticoïdes inhalés (CSI) et des ß2-agonistes à action prolongée (BAAP) par rapport à des corticoïdes inhalés seuls. La plupart des déclarations de consensus ne recommandent l’ajout de BAAP en traitement de deuxième ligne que chez les individus asthmatiques insuffisamment contrôlés sous corticoïdes inhalés d'entretien. Pourtant, de nombreux médecins entament un traitement combiné chez des patients asthmatiques sans essayer au préalable les corticoïdes inhalés seuls. L’objectif de cette revue était de comparer le profil d’efficacité et d’innocuité d’un traitement de première intention combinant des CSI à des BAAP par rapport à une dose (1) équivalente et (2) supérieure de CSI seuls chez des patients asthmatiques n'ayant jamais reçu de CSI. Cette revue a identifié 28 essais contrôlés randomisés. La combinaison de CSI et de BAAP ne réduisait pas le risque d’exacerbations exigeant le recours à des corticoïdes oraux de secours, mais elle améliorait la fonction pulmonaire et les symptômes, et réduisait légèrement l'utilisation de ß2-agonistes de secours par rapport à une dose similaire de CSI seuls. Démarrer les CSI à une dose plus élevée que celle utilisée en combinaison avec des BAAP dans le groupe témoin réduisait significativement le risque d’exacerbations et d’arrêts prématurés par rapport à la combinaison BAAP + CSI à dose plus faible ; les preuves sont insuffisantes pour déterminer l'impact sur la fonction pulmonaire, les symptômes et le recours à des ß2-agonistes de secours. Les preuves actuelles ne permettent pas de recommander l'utilisation d'une combinaison de BAAP et de CSI dans le traitement de première intention des adultes et des enfants asthmatiques sans essai préalable aux corticoïdes inhalés.

Conclusions des auteurs: 

Chez les patients n’ayant jamais été traités aux stéroïdes et présentant une obstruction des voies respiratoires légère à modérée, la combinaison CSI + BAAP ne réduit pas significativement le risque d’exacerbations exigeant le recours à des corticostéroïdes oraux par rapport à une dose équivalente de CSI seuls. Néanmoins, elle améliore significativement la fonction pulmonaire, réduit les symptômes et entraîne une diminution marginale du recours aux ß2-agonistes de secours. L’administration initiale d'une dose plus élevée de CSI est plus efficace qu'un traitement combiné pour réduire le risque d'exacerbations exigeant des corticostéroïdes systémiques de secours et le risque d’arrêts prématurés. Même si la réponse des enfants semblait similaire à celle des adultes, aucune conclusion définitive ne peut être présentée concernant le traitement combiné chez les enfants n'ayant jamais été traités aux stéroïdes, étant donné le nombre limité d'enfants ayant fourni des données.

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Contexte: 

Les déclarations de consensus ne recommandent l’ajout de ß2-agonistes inhalés à action prolongée (BAAP) que chez les patients asthmatiques qui sont mal contrôlés sous corticoïdes inhalés (CSI). Il n'est pas rare pour certains patients de se voir prescrire un traitement initial combinant des CSI et des BAAP.

Objectifs: 

Comparer l'efficacité d’une combinaison de corticoïdes inhalés et de ß2-agonistes à action prolongée (CSI + BAAP) par rapport aux corticoïdes seuls (CSI seuls) chez les enfants et les adultes souffrant d'asthme persistant et n’ayant jamais été traités aux stéroïdes. Nous avons évalué deux protocoles : (1) BAAP + CSI par rapport à une dose équivalente de CSI (comparaison 1) et (2) BAAP + CSI par rapport à une dose supérieure de CSI (comparaison 2).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des essais contrôlés randomisés en consultant des bases de données électroniques (mai 2008).

Critères de sélection: 

Les essais randomisés comparant des CSI + BAAP à des CSI seuls chez des enfants et des adultes asthmatiques n’ayant pas inhalé de corticostéroïdes dans les 28 jours précédant le recrutement.

Recueil et analyse des données: 

Chaque auteur a évalué le risque de biais des études et extrait les données de manière indépendante. Nous avons obtenu la confirmation des investigateurs dans la mesure du possible. Le critère de jugement principal était le nombre de patients présentant au moins une exacerbation exigeant le recours à des corticoïdes systémiques de secours. Les résultats sont exprimés sous forme de risques relatifs (RR) pour les données dichotomiques et de différences moyennes (DM) ou de différences moyennes standardisées (DMS) pour les données continues.

Résultats principaux: 

Vingt-huit comparaisons issues de 27 essais (22 adultes ; cinq enfants) remplissaient les critères d’inclusion de la revue (8 050 participants). Les données initiales des études indiquaient que les populations étudiées souffraient d'une obstruction des voies respiratoires légère à modérée (valeur prédite du VEMS ≥ 65 %) et étaient symptomatiques avant la randomisation. Pour la comparaison 1, la combinaison CSI + BAAP n'était pas associée à un risque significativement inférieur d’exacerbations exigeant le recours à des corticostéroïdes oraux (RR de 1,04 ; intervalle de confiance (IC) à 95 %, entre 0,73 et 1,47) ou d’hospitalisation (RR de 0,38 ; IC à 95 %, entre 0,09 et 1,65) par rapport à une dose équivalente de CSI seuls. La combinaison BAAP + CSI entraînait une amélioration significativement supérieure du VEMS par rapport à l’inclusion(0,12 l/s ; IC à 95 %, entre 0,07 et 0,17), des symptômes (DMS de -0,26 ; IC à 95 %, entre -0,37 et -0,14) et du recours à des ß2-agonistes de secours (-0,41 inhalation/jour ; IC à 95 % entre -0,73 et -0,09) par rapport à une dose équivalente de CSI seuls. Aucune différence n’était observée entre les groupes en termes d'évènements indésirables graves (RR de 1,15 ; IC à 95 %, entre 0,64 et 2,09), de tout événement indésirable (RR de 1,02 ; IC à 95 %, entre 0,96 et 1,09), d'arrêts prématurés (RR de 0,95 ; IC à 95 %, entre 0,82 et 1,11), ou d'arrêts prématurés dus à un mauvais contrôle de l'asthme (RR de 0,94 ; IC à 95 %, entre 0,63 et 1,41).

Pour la comparaison 2, la combinaison BAAP + CSI était associée à un risque supérieur de recours à des corticostéroïdes oraux (RR de 1,24 ; IC à 95 %, entre 1 et 1,53) et d’arrêts prématurés (RR de 1,31 ; IC à 95 %, entre 1,07 et 1,59) par rapport à une dose supérieure de CSI seuls. Sur 100 patients traités pendant 43 semaines, neuf patients recevant une dose élevée de CSI par rapport à 11 patients (IC à 95 %, entre 9 et 14) sous BAAP + CSI présentaient au moins une exacerbation exigeant le recours à des corticostéroïdes oraux. Un niveau d'hétérogénéité statistique élevé était observé pour le VEMS et le débit expiratoire de pointe matinal. Aucune différence statistiquement significative n’était observée entre les groupes en termes de risque d'événements indésirables graves. Les données étaient insuffisantes pour agréger les résultats des hospitalisations, des symptômes et d’autres critères de jugement.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.