La réhabilitation respiratoire chez les patients qui ont été hospitalisés pour exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive

Question de la revue : Nous avons voulu comparer l'impact de la réhabilitation respiratoire après une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sur les réadmissions à l'hôpital et d'autres critères de jugement importants pour les patients, tels que la qualité de vie, aux soins habituels post-exacerbation,

Caractéristiques de l'étude : Nous avons inclus 20 études portant sur 1477 participants atteints de BPCO. Les programmes de rééducation commençaient à l'hôpital dans certains essais et après la sortie de l'hôpital dans d'autres. Ces programmes présentaient une grande diversité en ce qui concerne l'exercice physique (par ex. le nombre de séances d'exercices effectuées, le type et l'intensité d'exercice physique), l'éducation des patients (de l'absence de programmes à des programmes d'autogestion approfondis) et la manière dont les programmes étaient organisés (dans un seul contexte, par ex. la réhabilitation respiratoire, jusqu'à plusieurs contextes, par ex., centres hospitaliers, centre de consultations externes et à domicile).

Principaux résultats : La qualité de vie et la capacité d'exercice physique étaient améliorées par la rééducation, et l'effet était sensiblement plus grand que la différence minimale importante. Les résultats concernant les réadmissions à l'hôpital et la mortalité étaient variés, avec certaines études montrant que la réhabilitation respiratoire réduisait les hospitalisations et la mortalité par rapport aux soins de proximité habituels (pas de réhabilitation), et d'autres études ne montrant pas de tels effets.

Qualité des preuves : L'incertitude quant aux raisons des différences entre les essais en ce qui concerne les réadmissions à l'hôpital et de la mortalité a conduit à rétrograder la qualité des preuves (preuves de qualité modérée pour la réduction des réadmissions à l'hôpital et preuves de qualité médiocre pour la réduction de la mortalité). La qualité des preuves était bonne pour la qualité de vie et la capacité d'exercice physique.

Conclusion : La réhabilitation respiratoire améliore la qualité de vie et la capacité d'exercice physique et c'est une intervention sans risque pour les patients atteints de BPCO après qu'ils aient subi une exacerbation. Les raisons des effets variés sur les réadmissions à l'hôpital et sur la mortalité ne sont cependant pas entièrement claires. De futures études devraient examiner si l'étendue du programme de rééducation et l'organisation de tels programmes dans des systèmes de santé spécifiques (par ex. dans le contexte de la rééducation par rapport à une intégration dans le continuum des soins de l'hôpital jusqu'au retour au domicile et aux soins en consultation externe) déterminent les effets de la rééducation après des exacerbations de BPCO.

Conclusions des auteurs: 

Dans l'ensemble, des preuves de bonne qualité montrent des effets modérés à importants de la rééducation sur la qualité de vie liée à la santé et sur la capacité d'exercice physique chez les patients atteints de BPCO après une exacerbation. Certaines études récentes n'ont montré aucun bénéfice de la rééducation sur les réadmissions à l'hôpital et la mortalité et ont induit une hétérogénéité par rapport à la dernière mise à jour de cette revue. Cette hétérogénéité des effets sur les réadmissions à l'hôpital et sur la mortalité peut être expliquée dans une certaine mesure par les étendues diverses des programmes de rééducation et par la qualité méthodologique des études incluses. À l'avenir, les chercheurs devront examiner dans quelle mesure l'étendue des programmes de rééducation, du point de vue des séances d'exercices, de la formation à l'autogestion et d'autres composantes affecte les résultats, et à quel point l'organisation de tels programmes au sein de systèmes de santé spécifiques détermine leurs effets après des exacerbations de BPCO sur les réadmissions à l'hôpital et la mortalité.

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Contexte: 

Les directives ont fourni des recommandations en faveur de la réhabilitation respiratoire après des exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), mais de récentes études indiquent que la rééducation post-exacerbation peut ne pas toujours être efficace chez les patients atteints de BPCO instable.

Objectifs: 

Évaluer les effets de la réhabilitation respiratoire suite à des exacerbations de BPCO sur les admissions à l'hôpital (critère de jugement principal) et d'autres critères de jugement importants pour les patients (mortalité, qualité de vie liée à la santé (QVLS) et capacité d'exercice physique).

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons identifié des études en effectuant des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, Embase, PEDro (base de données de la physiothérapie fondée sur les preuves) et le registre d'essais du groupe de revue Cochrane sur les voies respiratoires. Les recherches étaient à jour en date du 20 octobre 2015, et des recherches manuelles ont été effectuées jusqu'au 5 avril 2016.

Critères de sélection: 

Les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant une réhabilitation respiratoire de n'importe quelle durée suite à une exacerbation de BPCO par rapport à des soins conventionnels. Les programmes de réhabilitation respiratoire devaient inclure au moins de l'exercice physique (endurance ou exercice de musculation, ou les deux). Nous n'avons pas appliqué de critère de sélection d'un nombre minimum de séances d'exercices qu'un programme de rééducation devait offrir pour être inclus dans la revue. Les groupes témoins recevaient les soins de proximité habituels sans réhabilitation.

Recueil et analyse des données: 

Nous nous attendions à une hétérogénéité importante entre les essais du point de vue de l'étendue des programmes de rééducation (c'est-à-dire du point de vue du nombre de séances d'exercices effectuées ; du type, de l'intensité et de la supervision de l'exercice physique ; et de l'éducation des patients), de la durée du suivi (< 3 mois par rapport à ≥ 3 mois) et du risque de biais (génération de séquences aléatoires, assignation secrète et mise en aveugle) ; par conséquent, nous avons effectué des analyses de sous-groupes qui ont été définies avant d'être exécutées. Nous avons utilisé les méthodes standard prévues par Cochrane dans la préparation de cette mise à jour, et nous avons utilisé l'approche GRADE pour évaluer la qualité des preuves.

Résultats principaux: 

Pour cette mise à jour, nous avons ajouté 11 études et inclus un total de 20 études (1477 participants). Les programmes de rééducation présentaient une grande diversité du point de vue de l'exercice physique (le nombre de séances d'exercices effectuées ; le type, l'intensité et la supervision), l'éducation des patients (de l'absence de programme à des programmes d'autogestion approfondis) et la manière dont ils étaient organisés (dans un seul contexte, par ex. réhabilitation respiratoire, dans plusieurs contextes, par exemple, des centres hospitaliers, des centres de consultations externes et à domicile). Dans huit études, les participants avaient effectué une réhabilitation respiratoire approfondie, et dans douze études, les participants avaient effectué une réhabilitation respiratoire allant de peu à modérément approfondie.

Huit études portant sur 810 participants fournissaient des données sur les réadmissions à l'hôpital. Des preuves de qualité moyenne indiquent que la réhabilitation respiratoire réduirait les réadmissions à l'hôpital (rapport des cotes combiné (RC) 0,44, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,21 à 0,91), mais les résultats étaient hétérogènes (I 2= 77 %). L'étendue des programmes de rééducation et le risque de biais offrent une explication pour l'hétérogénéité, mais les analyses en sous-groupes n'étaient pas statistiquement significatives (valeurs de P pour les effets de sous-groupes ont été entre 0,07 et 0,11). Six études portant sur 670 participants fournissaient des données sur la mortalité. La qualité des preuves était faible, et la méta-analyse n'a pas montré d'effet statistiquement significatif de la rééducation sur la mortalité (RC global 0,68, IC à 95 % 0,28 à 1,67). De même, les résultats étaient hétérogènes (I 2= 59 %). Des analyses en sous-groupes ont montré des différences statistiquement significatives en termes d'effet des sous-groupes entre les essais avec des programmes de rééducation plus et moins approfondis et entre les essais à faible risque et à risque élevé de biais, indiquant des explications possibles de l'hétérogénéité. Les réadmissions à l'hôpital et la mortalité observées dans les études nouvellement incluses pour cette mise à jour ont montré, en moyenne, des effets de la rééducation significativement plus faibles que ceux observés dans les études antérieures.

Des preuves de bonne qualité suggèrent que la réhabilitation respiratoire après une exacerbation améliore la qualité de vie liée à la santé. Les huit études qui ont utilisé le Questionnaire respiratoire du St George's Hospital (SGRQ) ont rapporté un effet statistiquement significatif sur le score SGRQ total, qui était supérieur à la différence minimale importante (DMI) de quatre points (différence moyenne (DM) -7,80, IC à 95 % -12,12 à -3,47 ; I 2= 64 %). Les investigateurs ont également noté des effets statistiquement significatifs et importants (supérieurs à la DMI) pour les domaines de l'impact et des activités du questionnaire SGRQ. Les effets n'étaient pas statistiquement significatifs pour le domaine des symptômes du SGRQ. Une fois de plus, toutes ces analyses présentaient une hétérogénéité, mais la plupart des études montraient des effets positifs de la réhabilitation respiratoire, certaines études montraient des effets importants et d'autres moindres, mais statistiquement significatifs. Les essais à risque élevé de biais en raison de l'absence de dissimulation de l'assignation aléatoire montraient des effets statistiquement significatifs plus importants sur le SGRQ que les essais à faible risque de biais. Des preuves de bonne qualité montrent que la distance de marche en six minutes s'améliorait, en moyenne, de 62 mètres (IC à 95 % 38 à 86 ; I 2= 87 %). L'hétérogénéité s'expliquait en particulier par les différences entre les études montrant des effets très importants et les études montrant des effets moindres, mais statistiquement significatifs. Que ce soit pour la qualité de vie liée à la santé ou la capacité d'exercice physique, les études incluses dans cette mise à jour montraient, en moyenne, des effets plus faibles de la rééducation que ceux observés dans les études antérieures, mais les résultats généraux de cette revue n'ont pas changé notablement par rapport aux résultats rapportés dans la version précédente de cette revue.

Cinq études portant sur 278 participants avaient clairement enregistré les événements indésirables, quatre études ne signalaient aucun événement indésirable pendant les programmes de rééducation et une étude rapportait un événement grave.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Sophie Fleurdépine et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.