Interventions pour prévenir la survenue d'une thromboembolie veineuse chez les adultes subissant une arthroscopie du genou

L'arthroscopie du genou est une procédure chirurgicale courante, très légèrement effractive, utilisée à la fois pour poser le diagnostic et traiter les pathologies du genou. Cette procédure est de plus en plus utilisée en chirurgie ambulatoire à l'aide de différents types d'anesthésie. Certaines personnes présentent un risque accru de développer une thrombose veineuse profonde (TVP) étant donné les facteurs suivants : les antécédents, l'immobilisation, le tabagisme, l'obésité, les varices et le vieillissement. Néanmoins, il existe différentes approches permettant de prévenir l'apparition de la TVP (thromboprophylaxie) non seulement mécaniquement, mais également grâce à un traitement médicamenteux. Les symptômes caractérisant la TVP sont l'apparition de douleurs dans les membres et d'un gonflement (œdème). Toutefois, il arrive fréquemment que le patient ne présente aucun signe ou symptôme visible. La survenue d'une TVP au niveau ou au-dessus du genou (proximal) est liée à une augmentation du risque d'embolie pulmonaire (qui peut être fatale). Cependant, une TVP (distale) isolée du mollet est rarement à l'origine de l'apparition de symptômes et est asymptomatique. Les patients subissant une arthroscopie sont souvent jeunes et retrouvent rapidement toute leur mobilité. Il est indiqué que l'incidence de la TVP va de 0,6 %, lorsque diagnostiquée cliniquement, à 17,9 % en utilisant les techniques d'imagerie les plus sensibles (phlébographie).

Cette revue signale que l'administration d'héparine de bas poids moléculaire réduit l'incidence de la TVP distale qui a été diagnostiquée. Cependant, les bénéfices cliniques de ce traitement restent incertains. Les auteurs de cette revue ont identifié quatre études achevées de trois pays qui ont attribué au hasard à un total de 527 adultes soit un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), soit aucune intervention ou un placebo. L'âge moyen des participants allait de 31 à 44 ans. De plus, environ trois-quarts d'entre eux étaient des hommes. Le risque relatif (RR) des événements thrombotiques était de 0,16 (allant de 0,05 à 0,52). Il a fallu traiter 17 sujets pour prévenir la survenue d'un événement thrombotique. Tous les caillots sanguins étaient distaux et ont été principalement diagnostiqués par échogramme. L'apparition d'effets indésirables s'est révélée plus fréquente dans le groupe expérimental. La complication la plus courante qui a été observée était une hémorragie mineure avec un RR de 2,23 (allant de 0,99 à 4,99). Il a fallu traiter 20 sujets pour observer un effet négatif. Par ailleurs, aucune étude achevée portant sur l'utilisation de dispositifs mécaniques, tels que des bas de contention gradués, ou la compression pneumatique intermittente pour les patients alités n'a été trouvée.

Conclusions des auteurs: 

Cette méta-analyse suggère que l'administration d'HBPM diminue l'incidence de la TVP distale diagnostiquée par échogramme. Toutefois, son bénéfice clinique est incertain. Aucune preuve solide n'a été mise en évidence permettant de conclure que la thromboprophylaxie est efficace pour prévenir les événements thromboemboliques et sans danger chez les personnes, dont les facteurs de risques de la thrombose sont inconnus, qui subissent une arthroscopie du genou.

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Contexte: 

L'arthroscopie du genou est une procédure chirurgicale fréquente. Par ailleurs, ces procédures sont peu effractives. Cependant, certains patients auront besoin d'un temps opératoire prolongé, souffriront de lésions et seront immobilisés, augmentant ainsi le risque de survenue d'événements thromboemboliques. Il est indiqué que l'incidence de la thrombose veineuse profonde (TVP) chez les patients subissant une arthroscopie du genou varie de 0,6 % à 17,9 % en fonction de la méthode de diagnostic utilisée. Il existe différentes approches relatives à la thromboprophylaxie (mécanique ou pharmacologique).

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la thromboprophylaxie destinée à réduire l'incidence de la TVP chez les patients subissant une arthroscopie du genou.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques (dernière recherche en octobre 2006), CENTRAL (dernière recherche dans le numéro 4, 2006), MEDLINE (de 1966 à 2006), EMBASE (de 1980 à 2006) et Lilacs (de 1988 à 2006). Par ailleurs, nous avons contacté des spécialistes en phlébologie qui s'intéressaient au syndrome post-thrombotique pour obtenir des détails concernant les essais non publiés et en cours.

Critères de sélection: 

Des essais cliniques randomisés (ECR) et essais cliniques comparatifs (ECC), qu'ils soient menés en aveugle ou non (c.-à-d., en double aveugle, en simple aveugle ou ouverts), portant sur tous les types d'interventions, qu'ils soient mécaniques ou pharmacologiques, seuls ou en association, utilisés pour prévenir la TVP chez les hommes et les femmes de plus de 18 ans subissant une arthroscopie du genou. Il n'y avait aucune restriction concernant la langue.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données. Des auteurs d'études ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux: 

Quatre essais impliquant au total 527 participants dont la majorité étaient des hommes ont été inclus. La principale faiblesse de ces études était l'absence de stratification correcte de l'intervention arthroscopique.

Le risque relatif (RR) des événements thrombotiques était de 0,16 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,05 à 0,52) comparant l'administration de tout type d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à un placebo. L'ensemble des événements thrombotiques, sauf l'un d'entre eux (embolie pulmonaire dans le groupe recevant l'HBPM), était des thromboses veineuses distales. La survenue d'effets indésirables était plus fréquente dans le groupe expérimental que dans le groupe témoin, RR de 2,04 (IC à 95 % 1,21 à 3,44). Ainsi, 66 épisodes d'effets indésirables ont été signalés. Il a fallu traiter 20 patients pour observer un effet indésirable du traitement.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.