Interventions visant à prévenir la survenue d'une thromboembolie veineuse chez les adultes subissant une arthroscopie du genou

Contexte

L'arthroscopie du genou est utilisée pour le traitement de nombreux types de blessures au genou. L’intervention pourrait être bénéfique pour les patients, mais il existe néanmoins un faible risque qu'ils développent une thromboembolie veineuse. La thromboembolie veineuse se produit lorsqu'un caillot de sang se forme dans les veines profondes des jambes. Les patients pourraient présenter des symptômes tels que des douleurs au mollet, un gonflement (appelé thrombose veineuse profonde symptomatique, ou TVP symptomatique), et il existe un risque que ces caillots se déplacent vers leurs poumons (appelé embolie pulmonaire, ou EP).

Cette revue systématique comprenait des essais cliniques qui évaluaient l'utilisation des médicaments que les patients doivent prendre après une arthroscopie du genou. Ces médicaments aident à prévenir la formation de caillots sanguins en fluidifiant le sang.

Cette revue est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2007. Les recherches pour cette mise à jour ont été effectuées le 14 août 2019.

Caractéristiques des études et principaux résultats

Les données regroupées de cinq essais cliniques montrent que l'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM), un médicament que les patients injectent dans leur abdomen tous les jours, ne réduit pas clairement le risque d'EP ou de TVP symptomatique. L'utilisation d’HBPM pourrait réduire le risque de TVP asymptomatique. L'utilisation d'HBPM n'a pas eu d'effet manifeste sur les gonflements ou les saignements.

Dans une étude, l'utilisation du rivaroxaban par voie orale n'a pas réduit le risque d'EP ou de TVP, et n'a pas non plus augmenté les saignements par rapport au placebo. Une étude comparant l'aspirine à un témoin n'a pas rapporté la survenue d'EP ou de TVP. L'utilisation de l'HBPM par rapport aux bas de compression n'a pas réduit le risque d'EP mais a réduit le risque de TVP. Le risque de TVP a été plus élevé que prévu dans le groupe portant des bas de compression.

Il existe un faible risque que les patients adultes en bonne santé qui subissent une arthroscopie du genou développent une thromboembolie veineuse (EP ou TVP). Il n'est pas certain que l'utilisation des HBPM, de l'aspirine ou du rivaroxaban soit bénéfique pour réduire ce faible risque d'EP ou de TVP symptomatique.

Niveau de confiance des données probantes

Le niveau de confiance des données probantes diffère selon les interventions et les critères de jugement. Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes concernant l’EP et la TVP symptomatique d'élevé à modéré car les résultats étaient imprécis et que le nombre de cas était faible. Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes à un niveau très faible concernant la présence de caillots asymptomatiques en raison du risque de biais dans les essais cliniques, car les participants savaient quel traitement ils recevaient. Cela a pu influencer le personnel médical qui cherchait des caillots sans symptômes. Nous avons également abaissé le niveau de confiance des données probantes au vu du caractère indirect des études, car il existe une incertitude quant à la pertinence de la TVP asymptomatique dans le contexte de l’arthroscopie du genou.

Conclusions des auteurs: 

Il existe un faible risque que les patients adultes en bonne santé qui subissent une arthroscopie du genou développent une thromboembolie veineuse (embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde). Il existe des données probantes d’un niveau de confiance modéré à faible indiquant l'absence de bénéfice de l'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire, de l'aspirine ou du rivaroxaban dans la réduction de ce faible risque d'embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde symptomatique. Il existe des données probantes d’un niveau de confiance très faible indiquant que l'utilisation d'héparine de bas poids moléculaire pourrait réduire le risque de thrombose veineuse profonde asymptomatique par rapport à l'absence de traitement, mais on ne sait pas exactement comment cela est directement lié à l'incidence de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire chez les patients en bonne santé. Nous n’avons pas observé de données probantes indiquant de différences dans les événements indésirables (y compris les saignements majeurs et mineurs), mais les données à ce sujet étaient limitées en raison du faible nombre d'événements dans les études faisant état des comparaisons.

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Contexte: 

L'arthroscopie du genou est une procédure orthopédique de routine recommandée pour réparer les lésions des ligaments croisés et du ménisque et, chez les patients éligibles, pour aider au diagnostic des douleurs persistantes du genou. L’arthroscopie du genou est associée à un faible risque d'événements thromboemboliques. Cette revue systématique vise à évaluer si des interventions pharmacologiques ou non pharmacologiques pourraient réduire ce risque. Cette revue est la deuxième mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2007.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et la tolérance des interventions, qu'elles soient mécaniques, pharmacologiques ou combinées, pour la thromboprophylaxie chez les patients adultes subissant une arthroscopie du genou.

Stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le spécialiste de l'information du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires a effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires, dans les bases de données CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL, ainsi que dans le système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l'OMS et dans le registre ClinicalTrials.gov, le 14 août 2019.

Critères de sélection: 

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et des essais cliniques contrôlés (ECC), en aveugle ou non, de tous les types d'interventions utilisées pour prévenir la thrombose veineuse profonde (TVP) chez les hommes et les femmes de 18 ans et plus subissant une arthroscopie du genou. Aucune restriction concernant la langue ou le statut de publication n'a été appliquée.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs de la revue ont sélectionné les études à inclure, ont évalué la qualité des essais avec l'outil Cochrane « Risque de biais » et ont extrait les données, de façon indépendante. Un troisième auteur s'est penché sur les divergences. Nous avons contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires lorsque cela était nécessaire. Nous avons utilisé GRADE pour évaluer le niveau de confiance des données probantes.

Résultats principaux: 

Cette mise à jour inclus quatre nouvelles études, portant le total des études incluses à huit et impliquant 3818 participants adultes sans antécédents de maladie thromboembolique subissant une arthroscopie du genou. Les études ont comparé l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sous-cutanée (sc) quotidienne par rapport au contrôle (cinq études) ; le rivaroxaban oral 10 mg par rapport au placebo (une étude) ; l'HBPM sous-cutanée quotidienne par rapport aux bas de contention gradués (BCG) (une étude) ; et l'aspirine par rapport au contrôle (une étude).

L'incidence de l'embolie pulmonaire (EP) dans tous les essais combinés a été faible, avec sept cas sur 3818 participants, sans décès dans aucun des groupes d'intervention ou de contrôle.

L'HBPM par rapport au contrôle

Par rapport au contrôle, l'HBPM n'entraîne probablement que peu ou pas de différence dans l'incidence de l'EP chez les patients subissant une arthroscopie du genou (risque relatif (RR) de 1,81, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,49 à 6,65 ; 1820 participants ; 3 études ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les HBPM n'ont pas montré de réduction de l'incidence de la TVP symptomatique (RR de 0,61, IC à 95 % IC de 0,18 à 2,03 ; 1848 participants ; 4 études ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). L'HBPM pourrait réduire le risque de TVP asymptomatique, mais les données probantes sont très incertaines (RR de 0,14, IC à 95 % de 0,03 à 0,61 ; 369 participants ; 2 études ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Il n'y avait pas de données probantes indiquant un risque accru de tous les événements indésirables combinés (RR de 1,85, IC à 95 % de 0,95 à 3,59 ;1978 participants ; 5 études ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Nous n’avons pas observé de données probantes d’un effet clair sur les saignements majeurs (RR de 0,98, IC à 95 % de 0,06 à 15,72 ; 1451 participants ; 1 étude ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ou mineurs (RR de 1,79, IC à 95 % de 0,84 à 3,84 ; 1978 participants ; 5 études ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Rivaroxaban par rapport au placebo

Une étude menée auprès de 234 participants a comparé le rivaroxaban oral à 10 mg à un placebo. Nous n’avons pas détecté des données probantes indiquant un impact clair sur le risque d'EP (aucun événement dans les deux groupes), de TVP symptomatique (RR de 0,16, IC à 95 % de 0,02 à 1,29 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ou de TVP asymptomatique (RR de 0,95, IC à 95 % de 0,06 à 15,01 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible). Seuls des événements indésirables de type saignements ont été rapportés. Il n'y a pas eu de saignement majeur dans les deux groupes et il n'y a pas eu de données probantes indiquant des différences dans les saignements mineurs entre les groupes (RR 0,63, IC à 95 % 0,18 à 2,19 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré).

Aspirine par rapport au groupe témoin

Une étude a comparé l'aspirine avec le groupe témoin. Des cas d'EP, de TVP ou d’évènements asymptomatiques n'ont pas été détectés dans les deux groupes. Des événements indésirables, notamment des douleurs et des gonflements, ont été signalés, mais on ne sait pas exactement dans quels groupes ils se trouvaient. Des saignements n’ont pas été rapportés.

HBPM par rapport aux bas de contention gradués

Une étude menée auprès de 1317 participants a comparé l'utilisation des HBPM par rapport à celle de bas de contention gradués. Il n'y avait pas de différence claire du risque d'EP (RR de 1,00, IC à 95 % de 0,14 à 7,05 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). L'utilisation d'une HBPM quant à elle semble réduire le risque de TVP par rapport à l’utilisation de bas de contention gradués (RR de 0,17, IC à 95 % de 0,04 à 0,75 ; données probantes d’un niveau de confiance faible). Nous n’avons pas constaté de différence claire entre les groupes pour les TVP asymptomatiques (RR de 0,47, IC à 95 % de 0,21 à 1,09 ; données probantes d’un niveau de confiance très faible), les saignements majeurs (RR de 3,01, IC à 95 % de 0,61 à 14,88 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré) ou les saignements mineurs (RR de 1,16, IC à 95 % de 0,64 à 2,08 ; données probantes d’un niveau de confiance modéré). Les taux d'événements thromboemboliques étaient plus élevés dans le groupe utilisant des bas de contention gradués que dans tout autre groupe.

Nous avons abaissé le niveau de confiance des données probantes en raison de l'imprécision résultant du nombre global de petits événements, du risque de biais dû aux préoccupations concernant l'absence de mise en aveugle, et du caractère indirect, car nous étions incertains de la pertinence clinique directe de la détection de la TVP asymptomatique.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Judith Ravetta et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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