La compression pneumatique intermittente des membres inférieurs associée à des médicaments pour la prévention des thromboses veineuses profondes et des embolies pulmonaires

Contexte

Les thromboses veineuses profondes (TVP) et les embolies pulmonaires (EP) sont collectivement connues sous le nom de thromboembolies veineuses (TEV) et surviennent lorsqu'un caillot de sang se développe à l'intérieur des veines des jambes (TVP) et se déplace jusqu'aux poumons (EP). Ces affections font partie des possibles complications faisant suite à une hospitalisation pour une opération chirurgicale ou un traumatisme. Ces complications prolongent le séjour à l'hôpital et sont associées à une incapacité à long terme et à des décès. Les personnes subissant une opération chirurgicale impliquant le remplacement total de la hanche ou du genou ou une opération pour un cancer colorectal présentent un risque élevé de développer des thromboembolies veineuses. Un débit sanguin veineux lent, une augmentation de la coagulation sanguine et des lésions des parois des vaisseaux sanguins font partie des facteurs favorisant l'apparition de ces affections. Le traitement de plusieurs de ces causes peut améliorer la prévention. La compression mécanique pneumatique intermittente des membres inférieurs (CPI) améliore le débit sanguin (réduit la stase veineuse), tandis que des médicaments tels que l'aspirine et les anticoagulants (l'héparine de bas poids moléculaire) réduisent la capacité de coagulation du sang. On parle de pharmacologie prophylactique lorsque ces médicaments prévenant la formation des caillots sanguins sont utilisés. Cependant, ces médicaments peuvent également augmenter le risque de saignements (hémorragies). Cette revue est une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2008.

Caractéristiques de l'étude et principaux résultats

Nous avons identifié 22 essais portant sur un total de 9137 participants, à inclure dans cette revue. L'âge moyen des participants dans les études où cette information était rapportée, était de 65,2 ans. La plupart des participants avaient soit subi des opérations chirurgicales à haut risque ou présentaient un risque élevé lié à des conditions prédisposantes. Les conditions prédisposantes étaient une chirurgie orthopédique dans 12 études et des opérations chirurgicales suite à un traumatisme ou impliquant le système urinaire, le thorax et le cœur, le cerveau, les organes génitaux féminins ou d'autres types de conditions dans les études restantes. Cette revue est à jour jusqu'à mai 2016.

Par rapport à la CPI seule, la CPI associée à des médicaments n'a pas mené à une différence au niveau de l'incidence (les taux de nouveaux cas) des EP (12 études, avec un total de 3017 participants). L'incidence des TVP a été réduite avec la CPI associée à un traitement pharmacologique par rapport à la CPI seule (11 études, avec un total de 2934 participants). L'ajout d'un médicament à la CPI, a cependant accru le risque de saignements par rapport à la CPI seule, de 0,66 % à 4,0 %. Un résultat similaire a été observé quant aux hémorragies majeures, avec une augmentation de 0,1 % à 1,5 %. Des analyses supplémentaires examinant différents sous-groupes de participants (les participants ayant réalisé des opérations orthopédiques ou non) n'ont pas montré de différence globale au niveau des TVP et il n'a pas été possible d'évaluer les différences entre les sous-groupes par rapport aux EP.

Par rapport au traitement pharmacologique seul, la CPI associée à des médicaments a réduit l'incidence des EP (10 études avec 3544 participants). L'incidence des TVP n'était pas différente entre le groupe ayant reçu des médicaments et celui ayant reçu à la fois la CPI et des médicaments (11 études avec 2866 participants). Aucune différence n'a été observée au niveau des taux de saignements (trois études comprenant un total de 244 participants). Des analyses supplémentaires examinant différents sous-groupes de participants n'ont pas montré de différence globale au niveau de l'incidence des EP et des TVP entre les participants ayant subi des opérations orthopédiques ou non.

Qualité des preuves

Les résultats de cette revue montrent des preuves de qualité modérée et s'accordent avec les recommandations actuelles étayant l'utilisation de la CPI associée à une prophylaxie pharmacologique, par rapport à la CPI ou une prophylaxie pharmacologique seules pour réduire l'incidence des TVP et des EP chez les personnes hospitalisées. Des preuves de qualité modérée suggèrent que l'ajout de la prophylaxie pharmacologique à la CPI a augmenté le risque d'hémorragie par rapport à la CPI seule, un effet secondaire qui n'avait pas été observé lorsque la CPI avait été rajoutée à la prophylaxie pharmacologique (preuves de très faible qualité), ce qui était attendu pour une méthode physique de prévention de la formation des caillots sanguins. La qualité des preuves a été rabaissée d'élevée à modérée ou très faible en raison du risque de biais, des imprécisions et des preuves indirectes provenant des diverses études.

Conclusions des auteurs: 

Des preuves de qualité modérée suggèrent que la combinaison de la CPI et d'une prophylaxie pharmacologique, en comparaison avec la CPI ou une prophylaxie pharmacologique seules, réduit l'incidence des TVP par rapport à la compression, et l'incidence des EP par rapport à l'anticoagulation. Des preuves de qualité modérée suggèrent qu'il n'existe aucune différence entre les modalités combinées ou uniques au niveau de l'incidence des EP par rapport à la compression seule et de l'incidence des TVP par rapport à des anticoagulants seuls. La qualité des preuves pour les TVP ou les EP a été rabaissée à modérée en raison des imprécisions ou du risque de biais au niveau de la méthodologie des études, ce qui souligne la nécessité d'effectuer des recherches supplémentaires. Des preuves de qualité modérée suggèrent que l'ajout d'une prophylaxie pharmacologique à la CPI, a augmenté le risque d'hémorragie par rapport à la CPI seule, un effet secondaire qui n'avait pas été observé lorsque la CPI était ajoutée à la prophylaxie pharmacologique (preuves de très faible qualité), comme il était attendu pour une méthode de thromboprophylaxie physique. La qualité des preuves pour les saignements a été rabaissée à modérée en raison des preuves indirectes ou à très faible en raison du risque de biais dans les méthodes des études, des preuves indirectes et des imprécisions, ce qui souligne la nécessité d'effectuer des recherches supplémentaires. Néanmoins, les résultats de la revue actuelle s'accordent avec les recommandations actuelles, qui soutiennent l'utilisation de modalités combinées chez les personnes hospitalisées (limitées à celles présentant un traumatisme ou subissant une opération chirurgicale) présentant un risque de développer une TEV. Davantage d'études portant sur le rôle de l'association de modalités dans la prévention des TEV sont nécessaires.

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Contexte: 

Il est généralement assumé par les praticiens et les auteurs des recommandations de bonne pratique que l'association de modalités (méthodes de traitement) est plus efficace que l'utilisation d'une seule modalité dans la prévention des thromboembolies veineuses (TEV), c'est-à-dire les thromboses veineuses profondes (TVP) ou les embolies pulmonaires (EP), ou ces deux affections. Cet article est une mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2008.

Objectifs: 

L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité de l'association de la compression pneumatique intermittente des membres inférieurs (CPI) et d'une prophylaxie pharmacologique par rapport à l'utilisation d'une seule modalité dans la prévention des thromboembolies veineuses.

La stratégie de recherche documentaire: 

Pour cette mise à jour, le spécialiste de l'information Cochrane dans le domaine vasculaire a effectué des recherches dans son registre spécialisé (en mai 2016). En outre, ce spécialiste a effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais cliniques (CENTRAL (2016, numéro 4)). Des bases de données regroupant des essais cliniques ont été consultées pour obtenir des informations sur des études en cours ou non publiées.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés (ECR) ou des essais cliniques contrôlés (ECC) portant sur la CPI associée à des interventions pharmacologiques pour prévenir les TEV.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons indépendamment sélectionné les essais et extrait les données. Les désaccords ont été résolus par la discussion. Nous avons effectué des méta-analyses en utilisant un modèle à effets fixes avec les rapports de cotes (RC) et les intervalles de confiance à 95 % (IC). Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires lorsqu'il y avait une hétérogénéité.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus un total de 22 essais (9137 participants), dont 15 étaient des essais randomisés (7762 participants). Le risque de biais global était généralement incertain ou élevé en raison des biais de sélection et de performance. Nous avons utilisé le système GRADE pour évaluer la qualité des données et celle-ci a été rabaissée d'élevée à modérée ou très faible en raison du risque de biais, des imprécisions ou des preuves indirectes.

Les taux d'EP dans les études comparant la CPI seule avec la CPI associée à une prophylaxie pharmacologique étaient faibles, ce qui a réduit la précision des analyses. L'incidence des EP symptomatiques était de 0,79 % avec la CPI, mais était comprise entre 0,1 et 1 % avec la CPI associée à la prophylaxie pharmacologique (RC 0,49, IC à 95 % 0,18 à 1,34 ; 12 études, 3017 participants, preuves de qualité modérée). L'incidence des TVP était de 4,10 % dans le groupe CPI et de 2,19 % dans le groupe combiné, ce qui indiquait une réduction de l'incidence des TVP en faveur du groupe combiné (RC 0,52, IC à 95 % 0,33 à 0,82 ; 11 études, 2934 participants, preuves de qualité modérée). L'ajout d'un anticoagulant à la CPI a toutefois augmenté le risque d'hémorragie par rapport à la CPI seule ; 0,66 % (7/1053) dans le groupe CPI et 4,0 % (44/1102) dans le groupe combiné (RC 5,04, IC à 95 % 2,36 à 10,77 ; 7 études, 2155 participants, preuves de qualité modérée). Un résultat similaire était observé pour les hémorragies majeures ; 0,1 % (1/1053) dans le groupe CPI et 1,5 % (17/1102) dans le groupe combiné (RC 6,81, IC à 95 % 1,99 à 23,28 ; 7 études, 2155 participants, preuves de qualité modérée).

Nous n'avons détecté aucune différence dans les sous-groupes en fonction du type de chirurgie, par exemple entre les participants orthopédiques ou non au niveau de l'incidence des TVP (P = 0,16). Il n'a pas été possible de réaliser ces tests dans les sous-groupes pour l'incidence des EP.

Par rapport à la prophylaxie pharmacologique seule, l'utilisation de la CPI associée à des modalités de prophylaxie pharmacologique a réduit l'incidence des EP symptomatiques de 2,92 % à 1,20 % (RC 0,39, IC à 95 % 0,23 à 0,64 ; 10 études, 3544 participants, preuves de qualité modérée). L'incidence des TVP était de 6,2 % dans le groupe recevant une prophylaxie pharmacologique et de 2,9 % dans le groupe combiné, ce qui indiquait une absence de différence entre les groupes combinés et la prophylaxie pharmacologique (RC 0,42, IC à 95 % 0,18 à 1,03 ; 11 études, 2866 participants, preuves de qualité modérée). Une augmentation des hémorragies n'a pas été observée pour la CPI lorsqu'elle était rajoutée à l'anticoagulation (saignements : RC 0,80, IC à 95 % 0,30 à 2,14, preuves de très faible qualité ; saignements majeurs : RC 1,21, IC à 95 % 0,35 à 4,18, preuves de très faible qualité, 3 études, 244 participants).

Aucune différence n'a été détectée dans les sous-groupes en fonction du type de chirurgie au niveau de l'incidence des EP (P = 0,68) ou de l'incidence des TVP (P = 0,10).

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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