Interventions pour l'hyperkaliémie non-oligurique chez les prématurés

Des niveaux élevés de potassium (un sel important pour le fonctionnement normal de l'organisme) sont fréquents chez les nouveau-nés très prématurés ou ayant un poids de naissance inférieur à 1 500 g. Un niveau élevé de potassium dans le sang peut conduire à un rythme cardiaque irrégulier ou rapide pouvant entraîner une hémorragie cérébrale et/ou la mort subite. L'objectif de cette revue était de déterminer l'efficacité et la sécurité des interventions pour cette affection grave. Deux études portant au total sur 52 enfants ont été identifiées, qui avaient évalué l'utilisation d'une combinaison d'insuline et de sucre pour réduire les taux sanguins de potassium. Grâce à cette combinaison, les niveaux élevés de potassium sanguin se maintenaient moins longtemps, réduisant le risque d'hémorragie cérébrale chez les nourrissons. Une étude portant sur 19 patients rendait compte de l'utilisation d'albutérol (un médicament qui aide à faire passer le potassium du sang dans les cellules du corps). L'albutérol abaissait les taux sanguins de potassium tant quatre que huit heures après le début du traitement. Vu le faible nombre d'enfants enrôlés à ce jour dans les études, aucune recommandation ferme ne peut être faite pour le traitement des niveaux trop élevés de potassium sanguin chez les nouveau-nés. Des recherches supplémentaires sont nécessaires.

Conclusions des auteurs: 

Compte tenu des informations limitées provenant de petites études de qualité incertaine, aucune recommandation ferme ne peut être faite pour la pratique clinique. Il semble que la combinaison d'insuline et de glucose est préférable, pour l'hyperkaliémie du prématuré, à un traitement de résine cationique par voie rectale. Tant la combinaison d'insuline et de glucose que l'inhalation d'albutérol nécessitent des études supplémentaires. Les deux interventions pourraient faire l'objet d'un essai comparatif. L'efficacité d'autres interventions potentiellement efficaces pour l'hyperkaliémie non-oligurique (diurétiques, exsanguino-transfusion, dialyse péritonéale et calcium) n'a pas été testée dans des essais contrôlés randomisés.

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Contexte: 

L'hyperkaliémie non-oligurique du nouveau-né est définie comme un niveau de potassium plasmatique > 6,5 mmol/L en l'absence d'insuffisance rénale aiguë. L'hyperkaliémie est une complication fréquente dans les 48 premières heures de la vie des nouveau-nés de très faible poids de naissance (TFPN) (poids à la naissance < 1 500 g) et/ou très prématurés (< 32 semaines d'âge gestationnel).

Objectifs: 

Déterminer l'efficacité et la sécurité des interventions pour l'hyperkaliémie non-oligurique [définie pour cette revue comme un potassium sérique > 6,0 mmol/L (le contexte clinique dans lequel les interventions seraient susceptibles d'être introduites avant que ne soit atteint un niveau fortement anormal) et un débit urinaire > 0,5 ml/kg/heure] chez les bébés prématurés ou TFPN durant leurs 72 premières heures de vie.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, The Cochrane Library, numéro 2, 2006) afin d'identifier des essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés pertinents. Les bases de données suivantes ont été consultées en juin 2006 : MEDLINE à partir de 1966, EMBASE à partir de 1980 et CINAHL à partir de 1982. La recherche a été mise à jour en juin 2011.

Critères de sélection: 

Des essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés menés sur des nouveau-nés prématurés et/ou TFPN ayant un diagnostic d'hyperkaliémie non-oligurique. Les interventions incluses étaient celles visant à redistribuer le potassium sérique (bicarbonate de sodium ou insuline et glucose) ou à accroitre l'élimination du potassium de l'organisme [diurétiques (tout type) ou résines échangeuses d'ions (tout type), exsanguino-transfusion, dialyse péritonéale, salbutamol ou albutérol] ou à neutraliser les arythmies potentielles de l'hyperkaliémie (calcium), versus placebo ou absence d'intervention, ou bien aussi comparant deux de ces interventions. Le principal critère de jugement était « La mortalité toutes causes lors de la première hospitalisation ». Les critères de jugement secondaires incluaient les effets indésirables fréquemment observés chez les nourrissons prématurés.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons utilisé les méthodes de revue standard du groupe thématique Cochrane sur la néonatologie. Deux auteurs ont évalué toutes les études que la recherche documentaire avait permis d'identifier comme candidates à l'inclusion dans la revue. Les méthodes statistiques incluaient, pour les données dichotomiques, le risque relatif (RR), la différence de risque (DR), le nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice du traitement (NSTb) ou le nombre de patients à traiter pour observer un effet indésirable du traitement et, pour les résultats continus, la différence moyenne pondérée (DMP), tous rapportés avec un intervalle de confiance à 95 %. Pour la méta-analyse nous avons utilisé un modèle à effet fixe. L'hétérogénéité a été évaluée au moyen de la statistique I2.

Résultats principaux: 

Trois essais randomisés, portant au total sur 74 prématurés (résultats disponibles sur 71 d'entre eux), avaient évalué des interventions pour l'hyperkaliémie. Le débit urinaire avait été mesuré dans une seule étude (Hu 1999). Dans aucun des essais nous n'avons pu établir que l'assignation aux groupes de comparaison avait été dissimulée. Les effectifs des trois essais étaient très petits : 12 (Malone 1991), 19 (Singh 2002) et 40 nourrissons (Hu 1999). Dans deux essais (Malone 1991 ; Hu 1999) il n'avait pas été possible de masquer l'intervention et l'évaluation des résultats au personnel clinique.

Dans une étude (Malone 1991), le glucose et l'insuline avaient entrainé, en comparaison avec la résine échangeuse de cations, une réduction de la mortalité toutes causes qui était à la limite de la signifiance statistique : RR 0,18 (IC à 95 % 0,03 à 1,15) ; DR -0,66 (IC à 95 % -1,09 à -0,22) ; NSTB 2 (IC à 95 % 1 à 5)]. Dans l'étude de Hu (Hu 1999), l'incidence de l'hémorragie intraventriculaire ≥ grade 2 avait été significativement réduite [RR 0,30 (IC à 95 % 0,10 à 0,93) ; DR -0.35 (IC à 95 % -0,62 à -0,08) ; NSTB 3 (IC à 95 % 2 à 13).

L'inhalation d'albutérol versus l'inhalation saline avait modifié le taux originel de K+ sérique, quatre heures [DMP -0,69 mmol/L (IC à 95 % -0,87 à -0,51)] et huit heures [DMP -0,59 mmol/L (IC à 95 % -0,78 à -0,40)] après le début du traitement. Aucune différence n'avait été constatée pour la mortalité ou d'autres résultats cliniques (Singh 2002).

Aucun effet secondaire grave n'avait été noté, que ce soit avec la combinaison d'insuline et de glucose ou avec l'inhalation d'albutérol. Les autres interventions mentionnées dans nos objectifs n'ont pas été étudiées à ce jour.

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.