Comparer la surveillance électronique de la fréquence cardiaque du bébé lors de l'admission en salle d'accouchement de la femme à l'aide de la cardiotocographie (CTG) avec la surveillance intermittente

Quelle est la problématique ?

La cardiotocographie (CTG) ou l'auscultation de la fréquence cardiaque fœtale (FCF) pendant une minute après une contraction permettent-elles de conduire à de meilleurs résultats pour les mères et leurs bébés, chez les femmes enceintes en bonne santé présentant une grossesse à faible risque et admises en salle d'accouchement ?

Pourquoi est-ce important ?

La surveillance de la FCF est l'une des méthodes les plus courantes pour vérifier le bien-être d'un bébé. Les méthodes les plus courantes de surveillance de la FCF consistent à écouter les battements cardiaques à l'aide d'un stéthoscope fœtal, le Pinard (un dispositif spécial en forme de trompette), d'un dispositif d'échographie par Doppler portatif (connu sous le nom d'auscultation intermittente) ou d'une machine de surveillance fœtale électronique (SFE) qui génère une version imprimée de la fréquence cardiaque du bébé et des contractions de la mère (un CTG).

Le CTG à l'admission est un test couramment utilisé qui consiste en un bref enregistrement, de 20 minutes en général, de la FCF et de l'activité utérine et qui est réalisé lorsque la femme est admise en salle d'accouchement et présente des signes de travail. Le CTG à l'admission est pratiqué pour essayer d'identifier les bébés les plus exposés à des risques de complications liées à un manque d'oxygène pendant l'accouchement. Ces bébés pourraient être surveillés de façon plus soutenue par une SFE continue, ou ils pourraient bénéficier d'une intervention immédiate, telle qu'un accouchement par césarienne.

Les preuves observées :

Nous avons comparé la CTG à l'admission à une auscultation intermittente de la FCF réalisée lors de l'admission en salle d'accouchement de la femme. Nous avons recherché des preuves jusqu'au 30 novembre 2016, mais nous n'avons pas trouvé de nouvelles études pour cette mise à jour de la revue (publiée précédemment en 2012). Cette revue comprend quatre études et a identifié une étude encore en cours. Les études incluses (réalisées au Royaume-Uni et en Irlande) portaient sur plus de 13 000 femmes ayant une grossesse à faible risque. Trois essais étaient financés par les hôpitaux où les essais ont été réalisés et un essai a été financé par le gouvernement écossais.

Les femmes assignées à une CTG à l'admission étaient probablement plus susceptibles d'avoir une césarienne par rapport aux femmes assignées à une auscultation intermittente (preuves de qualité modérée). Il n'y avait aucune différence dans le nombre d'accouchements par voie basse avec assistance instrumentale (preuves de faible qualité) ou quant au nombre de bébés décédés pendant ou peu après l'accouchement (preuves de qualité modérée) entre les femmes dans les deux groupes. La CTG à l'admission était associée à une augmentation de l'utilisation des SFE continues (avec une électrode placée sur le cuir chevelu du bébé) (preuves de faible qualité) et des prélèvements de sang fœtal (un petit échantillon sanguin prélevé sur le cuir chevelu du bébé) pendant le travail. Il n'y avait pas de différences dans les autres critères de jugement mesurés, comme la rupture artificielle des membranes, l'accélération du travail, l'utilisation d'une anesthésie péridurale, les lésions du cerveau du bébé en raison du manque d'oxygène (preuves de très faible qualité), ou les spasmes voire crises épileptiques du bébé juste après la naissance (preuves de faible qualité). Aucune étude n'a indiqué si les bébés ont développé de quelconques problèmes graves au niveau du cerveau, du système nerveux central, de la croissance ou du développement après un an d'âge.

Qu'est-ce que cela signifie ?

Bien que de nombreux hôpitaux réalisent des CTG sur les femmes lorsqu'elles sont admises à l'hôpital pendant l'accouchement, nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que cette pratique apporte un bénéfice chez les femmes ayant une grossesse à faible risque. Nous avons constaté que les CTG à l'admission peuvent augmenter le nombre de femmes subissant une césarienne d'environ 20 %.

Les études incluses n'incluaient pas suffisamment de femmes pour montrer si les CTG à l'admission ou l'auscultation intermittente étaient plus efficaces pour maintenir les bébés en sécurité. Pour que des études permettent de déterminer laquelle des interventions est la plus efficace pour préserver la sécurité des bébés, il faudrait qu'elles soient à très large échelle. Sur la base de cette revue, les femmes présentant une grossesse à faible risque et recevant une CTG à l'admission pourraient être plus susceptibles d'avoir une césarienne. Le bénéfice de la CTG à l'admission reste incertain pour ces femmes.

Toutes les études incluses ont été réalisées dans des pays développés d'Europe occidentale. Les résultats de cette revue pourraient ne pas être utiles pour les personnes vivant dans des pays très différents ou lorsque d'autres méthodes de surveillance de la FCF sont utilisées. Cependant, les pays qui utilisent les CTG à l'admission devraient questionner cette pratique, parce qu'elle n'amène pas de bénéfices clairs et parce que la CTG peut causer du tort aux femmes en les rendant plus susceptibles d'avoir une césarienne.

Conclusions des auteurs: 

Bien que la CTG soit couramment utilisée dans certains domaines cliniques, nous n'avons trouvé aucune preuve d'un bénéfice de l'utilisation de la CTG chez les femmes présentant des grossesses à faible risque à leur admission en salle d'accouchement.

Par ailleurs, il est possible que la CTG à l'admission augmente les taux de césariennes d'environ 20 %. Les données n'étaient pas suffisamment puissantes pour détecter d'éventuelles différences importantes concernant la mortalité périnatale. Cependant, il est peu probable qu'un essai, ou une méta-analyse, ait une puissance statistique adéquate pour détecter ces différences. Les résultats de cette revue soutiennent les recommandations indiquant que la CTG à l'admission ne doit pas être utilisée chez les femmes présentant de faibles risques lors de leur admission en salle de travail. Les femmes doivent être informées qu'une CTG à l'admission est probablement liée à une augmentation de l'incidence des césariennes et n'apporte pas de bénéfice établi.

La qualité des preuves était modérée à très faible. Nous l'avons rabaissée en raison de l'imprécision, des incohérences et du manque de mise en aveugle des participants et du personnel. Les quatre essais inclus ont été réalisés dans des pays développés d'Europe occidentale. Une étude supplémentaire est en cours.

L'utilité des résultats de cette revue pour les pays en développement dépendra des pratiques de surveillance de la FCF. Cependant, l'absence de bénéfice et les probables effets délétères associés à une CTG à l'admission sont pertinents à considérer pour les pays s'interrogeant sur le rôle de la CTG à l'admission.

Les futures études évaluant les effets de la CTG à l'admission devraient considérer l'inclusion de femmes présentant des signes d'accouchement avant un diagnostic formel d'accouchement. Cela signifie inclure une cohorte de femmes recevant actuellement une CTG à leur admission qui ne sont pas encore incluses dans les essais actuels.

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Contexte: 

La cardiotocographie (CTG) à l'admission est un test de dépistage couramment utilisé qui consiste en un bref enregistrement (durant généralement 20 minutes) de la fréquence cardiaque fœtale (FCF) et de l'activité utérine, qui est réalisé lors de l'admission de la mère en salle de travail. Cet article est une mise à jour d'une revue publiée en 2012.

Objectifs: 

Comparer les effets de la cardiotocographie à l'admission à une auscultation intermittente de la FCF sur les résultats pour la mère et le nourrisson chez les femmes enceintes sans facteurs de risque lors de leur admission en salle de travail.

La stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance le 30 novembre 2016 et nous avons prévu d'examiner les références bibliographiques des articles trouvés.

Critères de sélection: 

Tous les essais randomisés et quasi-randomisés comparant la CTG à l'admission à une auscultation intermittente de la FCF chez les femmes enceintes entre 37 et 42 semaines révolues de grossesse et présentant de faibles risques d'hypoxie fœtale intrapartum et de développement de complications pendant l'accouchement.

Recueil et analyse des données: 

Deux auteurs ont indépendamment évalué l'éligibilité et la qualité des essais et extrait les données. L'exactitude des données a été vérifiée.

Résultats principaux: 

Nous n'avons pas inclus de nouvel essai dans cette mise à jour. Nous avons inclus quatre essais portant sur plus de 13 000 femmes, réalisés au Royaume-Uni et en Irlande et qui incluaient des femmes qui accouchaient. Trois essais étaient financés par les hôpitaux où les essais ont été réalisés et un essai a été financé par le gouvernement écossais. Aucun conflit d'intérêt n'a été déclaré dans deux essais ; et les deux derniers essais n'ont pas offert de déclaration d'intérêt. Dans l'ensemble, les études ont été évaluées comme présentant un faible risque de biais. Les résultats rapportés dans la revue de 2012 restent inchangés.

Bien que les données ne soient pas statistiquement significatives à l'aide d'un critère P < 0,05 strict, celles-ci indiquaient de manière cohérente que les femmes assignées à une CTG à l'admission avaient, en moyenne, une augmentation de l'incidence des césariennes par rapport aux femmes assignées à une auscultation intermittente (risque relatif (RR) 1,20, intervalle de confiance à 95 % (IC) 1,00 à 1,44, 4 essais, 11 338 femmes, I² = 0 %, preuves de qualité modérée). Il n'y avait aucune différence claire dans l'effet moyen du traitement parmi les essais inclus entre les femmes assignées à une CTG à l'admission et celles assignées à une auscultation intermittente au niveau des accouchements instrumentaux par voie basse (RR 1,10, IC à 95 % 0,95 à 1,27, 4 essais, 11 338 femmes, I² = 38 %, preuves de faible qualité) et des taux de mortalité périnatale (RR 1,01, IC à 95 % 0,30 à 3,47, 4 essais, 11 339 nourrissons, I² = 0 %, preuves de qualité modérée).

Les femmes assignées à une CTG à l'admission présentaient, en moyenne, des taux plus élevés de surveillance fœtale électronique continue pendant le travail (RR 1,30, IC à 95 % 1,14 à 1,48, 3 essais, 10 753 femmes, I² = 79 %, preuves de faible qualité) et de prélèvements de sang fœtal (RR 1,28, IC à 95 % 1,13 à 1,45, 3 essais, 10 757 femmes, I² = 0 %) par rapport aux femmes assignées à une auscultation intermittente. Il n'y avait aucune différence entre les groupes pour les autres mesures des critères de jugement secondaires, notamment l'incidence et la gravité de l'encéphalopathie hypoxique ischémique (seule l'incidence était rapportée) (RR 1,19, IC à 95 % 0,37 à 3,90 ; 2367 nourrissons ; 1 essai ; preuves de très faible qualité) et l'incidence des convulsions dans la période néonatale (RR 0,72, IC à 95 % 0,32 à 1,61 ; 8056 nourrissons ; 1 essai ; preuves de faible qualité). Aucune donnée n'a été rapportée quant à l'incapacité neurodéveloppementale sévère évaluée à l'âge de 12 mois ou plus.

Notes de traduction: 

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.